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临床内科学重点知识整理讲义

前言

内科学作为临床医学的核心学科，是所有临床医生必备的基础知识与实践技能。本讲义旨在梳理内科学的重点知识，强调理论与临床实践的结合，为临床思维的培养奠定基础。内容将涵盖主要系统常见疾病的病因、发病机制、临床表现、诊断要点及治疗原则。学习内科学，不仅要记忆知识点，更要理解疾病的演变规律，学会分析与综合，最终应用于患者的诊疗过程。

一、呼吸系统疾病

1.1慢性阻塞性肺疾病(COPD)

COPD是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关。

临床特点与诊断要点：

主要症状：慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难（标志性症状）、喘息和胸闷。

危险因素：吸烟是最重要的环境发病因素，其他包括职业粉尘和化学物质、空气污染、感染等。

肺功能检查：是诊断COPD的金标准。吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVC0.70可确定为持续气流受限。

急性加重期：咳嗽、咳痰、呼吸困难加重，痰量增多，可伴发热等炎症明显加重的表现。

治疗原则：

稳定期：戒烟是最重要的干预措施。支气管舒张剂（β?受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱类）是缓解症状的主要药物。吸入糖皮质激素适用于有频繁急性加重风险的患者。长期家庭氧疗（LTOT）可提高严重缺氧患者的生活质量和生存率。康复治疗亦十分重要。

急性加重期：确定急性加重的原因（最常见为感染），根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。治疗包括支气管舒张剂、低流量吸氧、抗生素、糖皮质激素及对症支持治疗。

1.2社区获得性肺炎(CAP)

CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。

临床特点与诊断要点：

临床表现：发热、咳嗽、咳脓痰或血痰，伴或不伴胸痛。重症患者可有呼吸困难、缺氧甚至休克。肺部体征可有湿性啰音。

诊断依据：新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；发热；肺实变体征和（或）闻及湿性啰音；WBC10×10?/L或4×10?/L，伴或不伴细胞核左移；胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1-4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等，可建立临床诊断。

病原学诊断：痰培养是最常用的方法，但敏感性和特异性有限。对于重症患者或经验性治疗无效者，应积极采用其他方法如血培养、胸腔积液培养、支气管镜检查等明确病原。

治疗原则：

经验性治疗：根据患者年龄、基础疾病、发病环境（门诊或住院，是否ICU）及当地病原菌耐药情况选择抗菌药物。常用药物包括青霉素类、头孢菌素类、呼吸喹诺酮类、大环内酯类等。

目标性治疗：根据病原学检查及药敏试验结果调整抗菌药物。

支持治疗：休息、补充液体、营养支持，对症处理发热、咳嗽等症状。氧疗纠正低氧血症，必要时机械通气。

二、心血管系统疾病

2.1高血压

高血压是最常见的慢性病之一，也是心脑血管病最主要的危险因素。

临床特点与诊断要点：

诊断标准：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg，亦诊断为高血压。

分类与分层：根据血压水平分为正常、正常高值及1级、2级、3级高血压。结合心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症和糖尿病进行心血管风险分层，分为低危、中危、高危和很高危。

临床表现：大多数患者起病缓慢，缺乏特殊临床表现，常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，也可出现视物模糊、鼻出血等较重症状。高血压的并发症主要是心、脑、肾、眼底等靶器官损害。

治疗原则：

治疗目标：一般高血压患者血压应降至140/90mmHg；合并糖尿病、慢性肾脏疾病、心力衰竭或病情稳定的冠心病的高血压患者，血压应降至130/80mmHg；老年高血压患者，收缩压应控制在150mmHg，如能耐受可进一步降至140mmHg。

非药物治疗：适用于所有高血压患者，包括减轻体重、减少钠盐摄入、补充钾盐、减少脂肪摄入、戒烟限酒、增加运动、减轻精神压力，保持心理平衡。

药物治疗：常用降压药物包括利尿剂、β受体拮抗剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。应根据患者具体情况（如年龄、合并症、药物耐受性等）选择个体化的降压方案，优先选择长效制剂，必要时联合用药。

2.2冠心病(CHD)

冠心病是指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引