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垂体功能减退症临床诊疗指南

引言

垂体功能减退症是一组由于垂体前叶激素分泌不足或缺乏，或垂体后叶激素（主要是抗利尿激素）分泌异常所导致的临床综合征。其病因复杂，可源于垂体本身的病变，也可由下丘脑功能紊乱继发引起。临床表现因受累激素种类、缺乏程度及起病缓急而异，常缺乏特异性，易被忽视或误诊。及时准确的诊断和规范化的激素替代治疗，对于改善患者生活质量、预防严重并发症、降低死亡率至关重要。本指南旨在为临床医师提供关于垂体功能减退症诊断、评估与管理的系统性指导。

病因与分类

垂体功能减退症的病因繁多，通常可分为原发性和继发性两大类。原发性垂体功能减退症系指垂体本身的病变直接导致激素合成与分泌障碍；继发性则指下丘脑病变或中枢神经系统其他部位的病变，通过影响下丘脑-垂体轴的调控机制，间接引起垂体功能低下。

常见病因包括：

1.原发性垂体疾病：

*垂体肿瘤：为最常见原因，包括功能性腺瘤（如泌乳素瘤、生长激素瘤）和无功能性腺瘤，以及转移性肿瘤。

*垂体手术、放射治疗后：医源性损伤是重要病因。

*垂体炎症：如淋巴细胞性垂体炎、肉芽肿性垂体炎等。

*缺血性坏死：如席汉综合征（产后大出血所致）、糖尿病血管病变等。

*创伤：颅脑外伤可直接损伤垂体或垂体柄。

*遗传性疾病：如一些先天性垂体发育不良或激素合成相关基因突变。

*其他：如空泡蝶鞍综合征、垂体脓肿等。

2.下丘脑及中枢神经系统疾病：

*下丘脑肿瘤：如颅咽管瘤、生殖细胞瘤、胶质瘤等。

*下丘脑炎症或浸润性疾病：如结节病、组织细胞增多症、自身免疫性疾病等。

*创伤或手术损伤下丘脑区域。

*先天性下丘脑-垂体功能异常。

分类：可根据受累激素的种类和数量分为单激素缺乏、多种激素缺乏或全垂体功能减退症。亦可根据起病年龄分为先天性和获得性。

临床表现

垂体功能减退症的临床表现取决于缺失激素的种类、严重程度、发生速度以及患者的年龄和性别。激素缺乏通常具有隐匿性和渐进性，早期症状多非特异性，易被误认为是年龄增长或其他慢性疾病的表现。

主要激素缺乏的临床表现：

1.生长激素（GH）缺乏：

*儿童：生长迟缓，身高低于同龄同性别正常儿童均值减两个标准差，骨龄延迟。

*成人：乏力、肌肉量减少、脂肪量增加（尤其是腹部）、皮肤变薄、毛发稀疏、运动耐力下降、生活质量降低、血脂异常、胰岛素敏感性可能降低、骨质疏松风险增加。

2.促性腺激素（Gn，LH/FSH）缺乏：

*女性：月经稀发或闭经、不孕、乳房萎缩、性欲减退、阴道干涩、阴毛腋毛脱落。

*男性：性欲减退、勃起功能障碍、胡须和阴毛腋毛减少、睾丸萎缩、精子生成减少或无精、不育。

*青春期前起病：性发育延迟或停滞，第二性征不出现。

3.促甲状腺激素（TSH）缺乏：导致中枢性甲状腺功能减退，表现为乏力、怕冷、便秘、体重增加（非指凹性水肿）、皮肤干燥、毛发脱落、心动过缓、记忆力减退、反应迟钝等。与原发性甲减相比，黏液性水肿昏迷少见，但仍需警惕。

4.促肾上腺皮质激素（ACTH）缺乏：导致继发性肾上腺皮质功能减退，主要表现为糖皮质激素缺乏。患者可有乏力、食欲减退、体重下降、恶心、呕吐、低血糖、低血压（尤其体位性低血压）、头晕、易激惹或淡漠、皮肤色素减退（与原发性肾上腺皮质功能减退的皮肤色素沉着不同）。在应激情况下（如感染、手术、创伤），可诱发肾上腺危象，表现为严重低血压、休克、低血糖、意识障碍，甚至危及生命。

5.泌乳素（PRL）缺乏：相对少见，主要影响产后女性乳汁分泌，导致产后无乳或乳汁不足。

6.抗利尿激素（ADH）异常：如下丘脑-神经垂体病变可导致ADH分泌不足，引起中枢性尿崩症，表现为多尿、烦渴、多饮。

垂体瘤或占位病变的相关表现：如头痛、视野缺损（常见双颞侧偏盲）、复视、视力下降等。

诊断与评估

临床怀疑与初步评估

对于存在以下情况的患者，应警惕垂体功能减退症的可能：

*有明确的垂体或下丘脑疾病史（如垂体瘤、颅咽管瘤、下丘脑肿瘤、垂体手术或放疗史、颅脑外伤史、产后大出血史等）。

*出现无法解释的乏力、体重变化、性功能减退、月经紊乱、怕冷、便秘等非特异性症状群。

*体检发现第二性征发育不良或退化、皮肤色素改变、低血压等。

实验室检查

1.基础激素水平测定：

*血皮质醇及ACTH：推荐早晨（8点左右）采血测定血皮质醇，基础值降低提示可能存在ACTH缺乏。但单次基础皮质醇正常不能完全排除ACTH缺乏，需结合临床或进行动态试验。ACTH水平在原发性肾上腺皮质功能减退时升高，在继发性时正常或降低。

*甲状腺功能：测定游离T4（FT4）和TSH。中枢性甲减表现为FT4降低，TSH正常或降低（偶可轻度升高，但通