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医疗机构DRG/DIP支付方式改革实施方案

一、方案目标与定位

（一）总体目标

通过系统性推进医疗机构DRG/DIP（疾病诊断相关分组/按病种分值付费）支付方式改革，构建“规范诊疗、精准付费、效率提升、成本可控”的医疗服务管理体系，优化医疗资源配置，降低患者就医负担，推动医疗机构从“以量取胜”向“以质取胜”转型，实现医疗保障与医疗服务高质量协同发展。

（二）阶段目标

启动期（1-3个月）：完成医疗机构现状摸底（诊疗行为、病案质量、费用结构），明确改革核心痛点（如病案编码不规范、成本核算薄弱），搭建专项推进组织架构；

筹备期（4-6个月）：开展DRG/DIP政策培训与病案编码规范整治，完成医院信息系统（HIS、病案系统）改造适配，建立改革基础支撑体系；

试运行期（7-12个月）：选取部分科室/病种试点DRG/DIP付费，验证付费规则适配性与诊疗流程合理性，实现试点科室病案编码准确率达90%以上；

全面落地期（13-24个月）：在全院推行DRG/DIP付费，完善临床路径与成本管控机制，实现医疗费用增长率控制在合理范围，患者满意度提升至85%以上。

（三）定位

本方案为各级各类医疗机构（综合医院、专科医院、基层医疗机构）DRG/DIP改革的通用指导性文件，兼顾“实操性”与“适配性”：既聚焦短期可落地的系统改造与流程优化，又贴合不同级别（三级、二级、基层）、不同类型（综合、专科）医疗机构的诊疗特色与管理基础，避免“一刀切”，为不同医疗机构提供可调整的实施框架。

二、方案内容体系

（一）政策与规则适配

政策解读与规则梳理：组织学习国家及地方DRG/DIP政策文件（如分组方案、付费标准、考核指标），梳理本机构覆盖病种的DRG分组/DIP分值，明确不同病种的付费上限与核算要求；

诊疗路径规范：结合DRG/DIP分组规则，修订现有临床路径（如常见病、多发病诊疗流程），明确诊疗项目、用药范围、住院时长标准，避免过度医疗或诊疗不足；

病种优先级划分：按“病例数量多、费用差异大、诊疗成熟度高”原则，确定首批适配DRG/DIP付费的病种（如肺炎、阑尾炎、剖宫产），逐步扩大覆盖范围。

（二）病案质量提升

病案编码规范：开展病案编码员专项培训（DRG/DIP分组逻辑、编码规则），建立编码审核机制（主治医师初核、编码员复核、质控专员终审），确保主要诊断、其他诊断及手术操作编码准确；

病案首页质量管控：明确病案首页填写规范（如诊断顺序、主要手术选择），开发病案首页智能质控系统（自动校验填写完整性、逻辑性），减少编码错误导致的付费偏差；

病案数据治理：清理历史病案数据（补正错误编码、完善缺失信息），建立病案数据质量考核指标（编码准确率、首页完整率），为DRG/DIP付费提供精准数据支撑。

（三）信息系统改造

核心系统适配：改造医院信息系统（HIS），新增DRG/DIP分组器功能，实现出院病案自动分组、分值/权重计算；升级电子病历系统（EMR），支持诊疗项目与DRG/DIP分组规则关联提醒；

数据对接与共享：打通病案系统、HIS、医保结算系统数据接口，实现病案数据、费用数据、结算数据实时同步，确保付费数据准确传输至医保平台；

数据分析平台搭建：建设DRG/DIP专项分析平台，实时监控各科室/病种的费用超支率、分组准确率、诊疗合规率，为成本管控与诊疗优化提供数据支持。

（四）成本与运营管控

科室成本核算：建立DRG/DIP病种成本核算体系，按“病种-科室-项目”三级核算成本（如药品、耗材、检查、人力成本），明确各病种成本控制目标；

耗材与药品管理：推行高值耗材集中采购与临床合理使用管控，优先选择性价比高的药品耗材；建立“病种耗材/药品费用上限”机制，避免费用超支；

运营效率提升：优化诊疗流程（如缩短术前等待时间、规范术后康复周期），减少无效住院日；加强科室间协同（如门诊与住院衔接、多学科会诊），提升诊疗效率。

三、实施方式与方法

（一）组织架构搭建

成立改革专项小组：由医院院长牵头，联合医务部、病案科、医保科、信息科、财务科、临床科室负责人组成，明确权责——院长统筹改革规划；医务部负责临床路径规范；病案科负责编码质量；医保科负责政策对接与结算；信息科负责系统改造；财务科负责成本核算；

组建专业执行团队：抽调病案编码、临床诊疗、医保政策、信息技术专业人员，成立改革执行组，负责日常培训、数据质控、问题协调。

（二）分层分类推进

科室试点先行：优先选择诊疗流程成熟、病案质量较好的科室（如内科、外科）试点，明确试点病种与时间节点，积累经验后逐步推广至全院；

病种梯度覆盖：首批覆盖常见病、多发病（