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病历书写与工作模式;工作方法;学科间合作;学科间合作;学科内合作;;;;第三节康复工作流程;康复病房工作流程;康复门诊工作流程;康复病房及康复门诊工作流程图;社区康复工作流程;康复病历的书写;;一、病历书写;一、病历书写;一、病历书写;一、病历书写;一般资料;主诉;现病史（病残史）;过去史——指患者过去的健康情况。;个人史;家族史;职业史;心理史;体格检查;;功能评定;康复诊断;康复诊疗计划;;;;首次病程记录;二、治疗处方;三、康复治疗记录;1．治疗单上应填写患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、病历号等以便核对、统计和归档等。
2．记录的内容为治疗次数、日期、部位、方法、剂量、时间、特殊反应(如局部有肿胀、烫伤、过敏反应，以及心率、呼吸、脉搏、血压等全身反应等)。
3．疗程结束后可进行疗效的评定，同时可进行一些专项指标的观察与记录。
4．治疗师签名。;病案号：××××××
姓名王××性别男年龄71岁病房5床号10
诊断（疾病）脑出血恢复期--左侧偏瘫OT师：田×
病历摘要：2012年7月突发左侧偏瘫，当时神清。头部CT报告“右基底节出血”。
既往史：高血压病史10余年。;主要障碍点：
1．左上肢运动功能为3级，手指功能为3级，手的实用性
判定辅助手B。
2．左上肢稳定性差。
3．左上肢协调能力不良。
4．左手指精细动作差。
5．ADL评定45分。
6．肩关节活动受限。
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内容：
√ROM√功能维持训练
随意性改善√轮椅训练
增强全身耐力 职业前OT训练
增强上肢持久力 房屋改造
感觉训练 家属指导
√提高协调性、精巧性（左手）
√坐位、平衡训练
其他：
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目的及注意事项：
扩大关节运动范围，纠正左肩关节半脱位，提高ADL能力，改善平衡能力，训练中防止跌倒。
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? 医师签名：张××
日期：2012年10月10日
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;日常病程记录;康复评定记录;工作原则
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