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机动车安全检验记录样本
一、车辆基本信息
项目
内容
------------------
----------------------------------------
**号牌号码**
**车辆类型**
(例如：小型轿车、重型货车、中型客车等)
**品牌型号**
**车辆识别代号(VIN)**
**发动机号码**
**注册日期**
年月日
**使用性质**
(例如：非营运、营运、出租客运等)
**检验有效期至**
年月日
二、送检单位/个人信息
项目
内容
------------------
----------------------------------------
**单位名称/个人姓名**
**联系地址**
**联系电话**
(请填写有效联系电话)
三、检验基本信息
项目
内容
------------------
----------------------------------------
**检验日期**
年月日时分
**检验机构名称**
**检验机构地址**
**检验员姓名**
**检验类别**
(例如：初次检验、定期检验、复检等)
四、检验项目及结果
(一)外观检查
序号
检验项目
检验结果(合格√/不合格×/无此项-)
备注(如不合格，请注明具体情况)
------
------------------
--------------------------------
--------------------------------
1.1
车身外观
1.2
车辆号牌、行驶证
1.3
轮胎(规格、花纹、磨损、气压等)
1.4
车窗玻璃
1.5
后视镜、挡风玻璃刮水器
1.6
车门、车厢
1.7
漆面及车身结构
(二)安全装置检查
序号
检验项目
检验结果(合格√/不合格×/无此项-)
备注(如不合格，请注明具体情况)
------
------------------
--------------------------------
--------------------------------
2.1
安全带
2.2
喇叭
2.3
灯光(近远光、转向、制动、示廓等)
2.4
灭火器
2.5
三角警告牌
2.6
倒车雷达/影像(如配备)
(三)底盘动态检验
序号
检验项目
检验结果(合格√/不合格×/无此项-)
备注(如不合格，请注明具体情况)
------
------------------
--------------------------------
--------------------------------
3.1
转向系统
3.2
制动系统
3.3
传动系统
3.4
行驶系统
3.5
异响、异味
(四)仪器设备检验
序号
检验项目
检验结果(合格√/不合格×/无此项-)
备注(如不合格，请注明具体情况)
------
------------------
--------------------------------
--------------------------------
4.1
前照灯(远光光束发光强度、照射位置)
4.2
制动性能(制动距离/制动力/制动协调时间等)
4.3
车速表指示误差
4.4
排放污染物
4.5
底盘测功(如适用)
五、检验结论
*[]合格
*[]不合格，需整改后复检
*[]其他(请注明):
不合格项目汇总及复检要求：
(针对上述检验项目中标记为“×”的内容进行说明，并明确复检时间和要求)
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六、检验员意见及签名
检验员意见：
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检验员签名：_______________日期：年月日
七、送检人确认
本人/本单位已知晓上述检验结果及相关意见。
送检人签名：_______________联系电话：_______________
日期：年月日
八、检验机构审核意见及盖章
审核意见：
________________________________________________________________________________
检验机构（盖章）：
负
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