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结肠部分切除术后状态的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，62岁，因“反复腹痛、便血3月余，加重1周”于2025年9月10日入院。患者自述3个月前无明显诱因出现下腹部隐痛，呈间歇性，伴大便带血，为鲜红色，量不多，无黏液及里急后重感。1周前上述症状加重，腹痛频率增加，便血次数增多，每日约2-3次，遂来我院就诊。门诊肠镜检查示：乙状结肠距肛门25-处见一约3.0-×2.5-肿物，活检病理提示“腺癌”。为进一步治疗收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠一般，大小便如上述，体重近3个月下降约5kg。

（二）既往史与个人史

既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg。糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.0-7.0mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。吸烟30年，每日约20支，已戒烟5年。少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒，已戒酒3年。已婚，育有1子1女，均体健。家族中无类似疾病史。

（三）入院体格检查

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，体重62kg，身高170-，BMI21.4kg/m2。神志清楚，精神尚可，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。肛门指检：距肛门7-以内未触及明显肿物，指套退出无染血。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，空腹血糖6.5mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，氯98mmol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）5.8ng/ml（参考值0-5ng/ml），糖类抗原19-9（CA19-9）35U/ml（参考值0-37U/ml）。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。

2.影像学检查：腹部CT平扫+增强示：乙状结肠壁增厚，管腔狭窄，增强扫描可见强化，周围脂肪间隙清晰，未见明显肿大淋巴结，肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常，腹腔及盆腔未见积液。胸部X线片示：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

3.内镜检查：肠镜检查（2025年9月8日）：进镜至回盲部，肠道准备良好，乙状结肠距肛门25-处见一隆起型肿物，表面粗糙，糜烂，质脆，触之易出血，活检4块，病理提示“腺癌”。余结肠黏膜未见明显异常。

（五）手术与术后病情

患者入院后完善相关术前检查，无明显手术禁忌证，于2025年9月15日在全麻下行“腹腔镜下乙状结肠部分切除术+肠吻合术”。手术过程顺利，术中出血约50ml，未输血。术后安返病房，带回胃肠减压管1根，接负压引流，引流通畅，引出少量淡黄色液体；腹腔引流管1根，接无菌引流袋，引出少量淡红色液体；导尿管1根，接无菌引流袋，引出淡黄色尿液。术后诊断：乙状结肠腺癌（T2N0M0）。

术后第1天：患者神志清楚，精神稍差，诉伤口疼痛，VAS评分6分。体温37.8℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。胃肠减压管引流通畅，引出淡黄色胃液约150ml；腹腔引流管引出淡红色液体约80ml；导尿管引出淡黄色尿液约800ml。查体：腹平软，伤口敷料干燥，无渗血渗液，肠鸣音未闻及。血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例78%，血红蛋白115g/L。生化检查：白蛋白35g/L，血钾3.6mmol/L。医嘱予禁食水、胃肠减压、抗感染、抑酸、补液、止痛、营养支持等治疗。