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结肠穿孔护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，68岁，因“持续性下腹部疼痛20小时，加重伴发热6小时”于2025年9月12日15:00急诊入院。患者既往有“慢性阻塞性肺疾病”病史10年，长期吸烟史40年（每日约20支），否认高血压、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史及药物过敏史。入院时神志清楚，急性病容，表情痛苦，被迫屈膝卧位。

（二）现病史与病情描述

患者于入院前20小时无明显诱因出现下腹部隐痛，呈持续性，无放射性疼痛，伴恶心、未呕吐，无腹泻及便血，自行服用“颠茄片”后症状无缓解。入院前6小时疼痛突然加剧，转为全腹持续性绞痛，程度剧烈，难以忍受，伴发热，自测体温38.8℃，同时出现腹胀、肛门停止排气排便。家属遂送至我院急诊，急诊查腹部CT示：结肠脾曲肠壁连续性中断，周围脂肪间隙模糊，腹腔内见游离气体及液体密度影，考虑结肠穿孔伴急性弥漫性腹膜炎。急诊以“结肠穿孔、急性弥漫性腹膜炎”收入我科。

（三）入院评估

1.生命体征评估

体温39.1℃，脉搏118次/分，呼吸26次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度93%（未吸氧状态）。

2.体格检查评估

腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，全腹压痛、反跳痛及肌紧张明显，以左下腹为著，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。直肠指检：直肠空虚，未触及肿块，指套退出无染血。

3.实验室检查评估

血常规：白细胞计数18.6×10?/L，中性粒细胞比例92.3%，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白112g/L，血小板计数256×10?/L。血生化：血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血糖6.8mmol/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐112μmol/L，白蛋白28g/L。凝血功能：凝血酶原时间13.5秒，国际标准化比值1.1，活化部分凝血活酶时间35秒。血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaO?65mmHg，PaCO?30mmHg，BE-8mmol/L。

4.影像学检查评估

腹部立位平片：膈下可见游离气体影。腹部CT平扫+增强：结肠脾曲肠壁增厚、连续性中断，*局部见气体密度影外溢，周围脂肪间隙内见多发条索影及渗出灶，腹腔内见大量液体密度影，肝肾隐窝、脾肾隐窝及盆腔内均可见积液。

5.心理社会评估

患者及家属对病情认知不足，因突发剧烈腹痛及需紧急手术表现出明显焦虑、恐惧情绪，担心手术风险及预后。患者家庭经济条件一般，家属表示会尽力配合治疗，但希望医护人员能详细告知病情及治疗方案。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与结肠穿孔致腹腔内感染、腹膜刺激有关。2.体温过高：与腹腔内感染、炎症反应有关。3.体液不足：与呕吐、腹腔内渗出、禁食禁饮有关。4.营养失调：低于机体需要量与禁食禁饮、手术创伤、感染消耗有关。5.有感染加重的风险：与手术创伤、腹腔污染、留置管道有关。6.焦虑/恐惧：与对疾病认知不足、手术风险担忧有关。7.知识缺乏：与对结肠穿孔疾病知识、术后康复知识不了解有关。8.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、腹腔引流液刺激有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效控制，疼痛评分≤3分（NRS评分法）。2.患者体温在48小时内降至正常范围（36.3-37.2℃）并维持稳定。3.患者体液平衡得到纠正，生命体征平稳，尿量≥30ml/h，电解质恢复正常。4.患者营养状况逐步改善，术后7天白蛋白水平≥32g/L。5.患者术后未发生感染加重或新的感染，切口愈合良好，引流液性状正常。6.患者焦虑/恐惧情绪缓解，能积极配合治疗护理。7.患者及家属掌握结肠穿孔疾病相关知识及术后康复要点。8.患者皮肤保持完整，未发生压疮及皮肤破损。

（三）护理重点

1.术前：密切监测生命体征及病情变化，做好急诊手术准备；积极纠正休克及体液失衡；缓解疼痛与控制体温。2.术后：加强病情观察，监测生命体征及腹部症状体征；做好引流管护理，保持引流通畅；预防感染，促进切口愈合；加强营养支持，促进胃肠功能恢复；做好心理护理及健康指导。

三、护理过程与干预措施

（一）术前护理干预

1.病情监测与生命支持

入科后立即将患者安置于抢救室，予心电监护，密切监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度变化，每15-30分钟记录一次。建立两条静脉通路，一条用于快速补液纠正休克，另一条用于抗感染、对症治疗。遵医嘱予0.9%氯化钠注射液500ml快速静滴，羟乙基淀粉注射液500ml静滴扩容，同时急查血气分析、电解质，根据结果调整补液方案。患者血钾3.2mmol/L，予10%氯化钾注射液15ml加入500ml生理盐水中缓慢静滴。血氧饱和度93%，予鼻导管吸氧3L/min，半小时后复查血氧饱和度升至97%。密切观察患者意识状态、腹部症状体征变化，