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结肠肝曲恶性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，62岁，退休教师，于2025年3月10日因“反复右上腹隐痛3月余，加重伴黑便1周”入院。患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无食物、药物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，无长期接触化学物质及放射性物质史。家族史：父亲因“胃癌”去世，母亲身体健康，否认其他家族遗传性疾病史。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈间歇性，疼痛程度较轻，VAS评分3分，无放射痛，与饮食、体位无明显关系，未予重视。1周前上述疼痛加重，VAS评分升至6分，伴黑便，每日1-2次，量约100-150g/次，呈柏油样，无黏液、脓血，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无发热、乏力、头晕等症状。遂至当地医院就诊，查血常规：血红蛋白105g/L；大便潜血试验（+++）；腹部CT示：结肠肝曲肠壁增厚，管腔狭窄，考虑恶性肿瘤可能，伴周围淋巴结肿大。为求进一步诊治，转诊至我院，门诊以“结肠肝曲占位性病变”收入我科。

（三）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重52kg，体重x20.3kg/m2。神志清楚，精神尚可，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-3-10）：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白105g/L，红细胞压积32%，血小板250×10?/L；血生化（2025-3-10）：总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，球蛋白27g/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，间接胆红素12μmol/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质正常；肿瘤标志物（2025-3-10）：癌胚抗原（CEA）15.6ng/mL（正常参考值0-5ng/mL），糖类抗原19-9（CA19-9）85U/mL（正常参考值0-37U/mL）；大便常规+潜血（2025-3-10）：外观柏油样，潜血试验（+++）。

2.影像学检查：腹部CT（2025-3-8，外院）：结肠肝曲肠壁不规则增厚，最厚处约1.5-，管腔狭窄，增强扫描可见不均匀强化，周围脂肪间隙模糊，可见多发肿大淋巴结，最大径约1.2-，肝脏、胰腺、脾脏未见明显转移灶，腹腔内无积液。胸部CT（2025-3-11，我院）：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小形态正常，胸腔内无积液。

3.内镜及病理检查：电子结肠镜（2025-3-12，我院）：进镜至结肠肝曲，见一隆起型肿物，大小约3.0-×2.5-，表面黏膜粗糙、糜烂、溃疡形成，质脆，触之易出血，管腔狭窄，镜身无法通过。于肿物边缘取活检6块。病理检查（2025-3-14，我院）：（结肠肝曲）腺癌，中分化，浸润至肠壁肌层。免疫组化：CK7（-），CK20（+），CDX-2（+），Ki-67x约60%。

（五）心理社会评估

患者得知自己患有恶性肿瘤后，情绪低落，表现出明显的焦虑和恐惧，担心手术风险及预后，夜间入睡困难。与丈夫共同生活，子女均在外地工作，经济条件尚可，丈夫对其照顾周到，但患者仍担心给家庭带来负担。患者文化程度较高，能够理解医护人员的解释，但对疾病相关知识了解不够深入，渴望获取更多关于治疗和护理的信息。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与结肠肝曲肿瘤侵犯肠壁及周围组织有关。

2.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、黑便导致慢性失血有关。

3.焦虑：与担心疾病预后、手术风险有关。

4.知识缺乏：缺乏结肠肝曲恶性肿瘤手术治疗及术后护理相关知识。

5.潜在并发症：出血、感染、吻合口瘘、肠粘连、深静脉血栓形成等。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效控制，VAS评分≤3分。

2.患者营养状况得到改善，血红蛋白升至110g/L以上，体重稳定或略有增加。

3.患者焦虑情绪得到缓解，睡眠质量改善，能够积极配合治疗和护理。

4.患者及家属掌握结肠肝曲恶性肿瘤手术治疗及术后护理相关知识。

5.患者未发生出血、感染、吻合口瘘等并发症，或并发