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结肠结核瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，45岁，农民，因“反复腹痛、腹胀3月余，加重伴排便习惯改变1周”于2025年3月10日入院。患者平素体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认结核病史及结核患者密切接触史。近期无疫区旅居史，饮食睡眠尚可，体重近3月下降约5kg。

（二）主诉与现病史

患者3月前无明显诱因出现下腹部隐痛，呈间歇性，疼痛程度较轻，可忍受，无放射痛，伴腹胀，进食后明显，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气。自行服用“胃肠康颗粒”后症状稍缓解，但反复发作。1周前上述症状加重，腹痛转为持续性胀痛，排便习惯由每日1次变为每3-4天1次，大便干结，偶带少量黏液，无便血。无畏寒、发热，无午后潮热、盗汗。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“腹痛查因”收入消化内科。

（三）既往史与个人史

既往体健，无慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。无输血史，预防接种史随当地计划执行。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无烟酒嗜好，无特殊饮食偏好。已婚，育有1子1女，子女均健康。家族史：父母健在，无遗传性疾病及传染病史。

（四）身体评估

入院查体：T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP120/80mmHg，体重52kg，身高160-，BMI20.3kg/m2。神志清楚，精神尚可，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，下腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约3次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：WBC6.5×10?/L，N62%，L35%，Hb115g/L，PLT230×10?/L。血沉（ESR）：35mm/h。C反应蛋白（CRP）：28mg/L。结核菌素试验（PPD）：+++（硬结直径18mm）。结核抗体：阳性。肝功能：ALT35U/L，AST30U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白38g/L。肾功能、电解质、血糖均正常。大便常规+潜血：白细胞2-3/HP，潜血（±）。

2.影像学检查：腹部超声：肝、胆、胰、脾未见明显异常，腹腔内未见积液。腹部CT：结肠脾曲可见一大小约3.0-×2.5-的软组织密度影，边界欠清，增强扫描呈轻度强化，周围脂肪间隙模糊，肠壁增厚，肠腔狭窄。肺部CT：双肺未见明显结核病灶。

3.内镜检查：电子结肠镜检查：进镜至回盲部，肠道准备欠佳，可见较多黄色粪水。结肠脾曲见一隆起型病变，大小约3.0-×2.8-，表面黏膜充血、水肿，质地偏硬，取活检5块。病理检查回报：（结肠脾曲）黏膜组织慢性炎症，可见干酪样坏死及朗汉斯巨细胞，符合结核改变。

（六）护理评估

1.疼痛：患者下腹部持续性胀痛，NRS评分5分，与结肠结核瘤引起的肠壁炎症、增厚及肠腔狭窄有关。

2.营养失调：低于机体需要量，与长期腹痛、腹胀影响进食，以及结核感染导致机体消耗增加有关，患者近3月体重下降5kg，白蛋白38g/L。

3.便秘：与肠壁增厚、肠腔狭窄导致肠道蠕动减慢有关，患者排便习惯改变为每3-4天1次，大便干结。

4.焦虑：与对疾病认识不足、担心治疗效果及预后有关，患者入院后频繁向医护人员询问病情。

5.知识缺乏：缺乏结肠结核瘤的疾病知识、治疗方法及自我护理知识。

6.潜在并发症：肠梗阻、肠穿孔、消化道出血、药物不良反应（如肝功能损害、听力损害等）。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断与优先顺序

1.疼痛：与结肠结核瘤致肠壁炎症、狭窄有关（优先解决）。

2.营养失调：低于机体需要量与进食减少、结核消耗增加有关（次优先）。

3.便秘：与肠道蠕动减慢、肠腔狭窄有关（次优先）。

4.焦虑：与疾病认知不足、担心预后有关。

5.知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关。

6.有发生肠梗阻、肠穿孔等并发症的风险。

（二）护理目标

1.患者腹痛症状缓解，NRS评分降至3分以下。

2.患者营养状况改善，体重在住院期间增加1-2kg，白蛋白水平升至40g/L以上。

3.患者排便规律，每1-2天排便1次，大便性状变软，无干结。

4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。

5.患者及家属掌握结肠结核瘤的疾病