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结肠腺瘤样息肉病内腺癌的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，因“反复腹痛、便血3个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。家族史：父亲于50岁时因“结肠癌”去世，母亲体健，有1子，身体健康。患者平时饮食不规律，喜食辛辣刺激性食物，吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每周饮酒3-4次，每次约500ml啤酒。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现腹痛，以左下腹为主，呈阵发性隐痛，无放射痛，疼痛程度尚可忍受，伴便血，为鲜红色血液，与大便不混合，每次便血量约5-10ml，每日排便2-3次，大便成形。当时未予重视，未进行特殊治疗。1周前上述症状加重，腹痛频率增加，变为持续性胀痛，疼痛VAS评分达6分，便血次数增多，每日3-4次，每次便血量约10-15ml，大便性状改变，呈稀糊状，伴里急后重感，同时出现乏力、纳差，近1周体重下降约3kg。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“结肠占位性病变”收入院。

（三）体格检查

T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，SPO?：98%（自然状态下）。身高175-，体重62kg，BMI：20.2kg/m2。神志清楚，精神萎靡，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，左下腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，未触及明显包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约6次/分。肛门指检：距肛门7-处可触及一质硬肿块，边界不清，活动度差，指套退出时见染血。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：WBC6.5×10?/L，N62%，Hb95g/L，PLT250×10?/L；血生化：ALT35U/L，AST30U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质（K?、Na?、Cl?）均在正常范围；肿瘤标志物：CEA12.5ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），CA19-935U/ml（正常参考值0-37U/ml）。

2.影像学检查：腹部CT平扫+增强：结肠脾曲可见一大小约3.5-×4.0-的软组织肿块，边界不清，增强扫描呈不均匀强化，病灶侵犯肠壁全层，周围脂肪间隙模糊，可见多发小淋巴结影，最大径约0.8-，肝脏、胰腺、脾脏等实质脏器未见明显转移灶，腹腔及盆腔未见积液。

3.内镜检查：电子结肠镜检查：进镜至回盲部，肠道准备欠佳，可见较多粪水。距肛门60-结肠脾曲处见一巨大隆起型病变，表面粗糙，呈菜花状，质脆，触之易出血，病灶占据肠腔约2/3周径，内镜通过困难。于病灶处取6块组织送病理检查。病理结果回报：（结肠脾曲）腺瘤样息肉病伴*局部腺上皮癌变，高分化腺癌，浸润至肠壁肌层。免疫组化：CK7（-），CK20（+），CDX-2（+），Ki-67（约40%+）。

4.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（五）入院诊断

1.结肠腺瘤样息肉病内腺癌（结肠脾曲，高分化腺癌，T3N1M0，IIIB期）

2.轻度贫血

（六）病情评估

患者目前存在的主要问题包括：①腹痛、便血：与肿瘤侵犯肠壁及黏膜破损有关；②营养失调：低于机体需要量，与便血导致慢性失血、纳差有关；③焦虑、恐惧：与对疾病性质、治疗方案及预后不了解有关；④知识缺乏：缺乏结肠腺瘤样息肉病内腺癌的疾病知识、治疗及护理相关知识；⑤潜在并发症：出血、肠梗阻、感染等。患者生命体征平稳，但精神状态欠佳，营养状况中等偏下，需及时采取有效的治疗和护理措施。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与肿瘤侵犯肠壁引起的炎症反应及肠道痉挛有关。

2.营养失调：低于机体需要量与慢性失血、食欲下降、消化吸收功能紊乱有关。

3.焦虑：与担心疾病预后、手术风险及治疗效果有关。

4.知识缺乏：缺乏疾病相关知识、手术前后护理及康复知识。

5.有出血的风险：与肿瘤组织质脆、血管