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结肠造口出血的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，68岁，因“降结肠癌术后1月余，造口周围渗血3天”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“缬沙坦胶囊80mgqd”控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认食物、药物过敏史；吸烟30年，每日约10支，已戒烟1月；少量饮酒史20年，已戒酒1月。

（二）主诉与现病史

患者1月余前因“降结肠癌”在外院行“腹腔镜下降结肠癌根治术+降结肠单腔造口术”，术后病理提示：降结肠中分化腺癌，侵及肠壁全层至浆膜外，淋巴结转移2/12，病理分期pT4aN1M0。术后恢复良好，于术后14天出院。出院后患者及家属自行学习造口护理，使用“康乐保一件式造口袋”，每日更换1次。3天前患者更换造口袋时发现造口黏膜表面有少量鲜红色渗血，量约5ml，无血凝块，当时未予特殊处理。随后每日更换造口袋时均可见造口黏膜渗血，量逐渐增多，今日渗血量约15ml，伴有造口周围皮肤轻度红肿、疼痛，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“结肠造口术后造口出血”收入我科。

患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠良好，大小便正常（造口排便，每日1-2次，为成形软便），体重近1周无明显变化。

（三）体格检查

T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，SPO?98%（自然空气下），身高172-，体重65kg，BMI21.8kg/m2。神志清楚，精神尚可，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，腹部可见一长约5-的手术瘢痕，愈合良好，无红肿、渗液；左下腹可见一结肠造口，造口黏膜呈淡红色，表面光滑，直径约3-，造口周围皮肤约2-范围内轻度红肿，触之患者诉疼痛，造口黏膜表面可见新鲜渗血，擦拭后片刻又有少量渗血渗出；全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-03-10）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65.2%，淋巴细胞比例28.5%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2s，凝血酶时间16.8s，纤维蛋白原3.2g/L。生化检查：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，间接胆红素12.3μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围内。

2.影像学检查：腹部超声（2025-03-10）：肝、胆、胰、脾未见明显异常，腹腔内未见积液。

（五）评估分析

1.造口情况评估：造口位于左下腹，为降结肠单腔造口，造口黏膜颜色淡红，表面光滑，直径约3-，无脱垂、狭窄及回缩；造口黏膜表面有新鲜渗血，擦拭后易再次渗出，量约15ml/日；造口周围皮肤2-范围内轻度红肿，皮肤温度略高于周围正常皮肤，触痛阳性，无破损、糜烂及溃疡，皮肤评分（造口周围皮肤评估工具）为2分（轻度红肿，无破损）。

2.营养状况评估：患者BMI21.8kg/m2，白蛋白38g/L，均在正常范围内，营养状况中等，但食欲稍差，需关注营养摄入情况，避免因营养不足影响造口黏膜修复。

3.心理状况评估：患者及家属对造口出血存在担忧和焦虑情绪，担心出血是否提示病情复发或造口出现严重问题，同时对造口护理知识掌握不够全面，存在护理操作不规范的情况，如更换造口袋时动作过于粗暴，可能导致造口黏膜损伤出血。

4.潜在风险评估：患者有高血压病史，长期服用降压药物，虽目前血压控制良好，但需警惕血压波动对造口出血的影响；术后病理提示淋巴结转移，处于癌症恢复期，需关注患者整体病情变化，排除肿瘤复发或转移导致的出血可能；患者及家属造口护理技能不足，易再次发生造口黏膜损伤或周围皮肤问题。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.有损伤的风险：造口黏膜出血与造口护