结肠造口脱垂的护理个案.docxVIP

结肠造口脱垂的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，68岁，因“降结肠癌术后1年，结肠造口脱垂3天”于2025年3月10日入院。患者1年前因降结肠癌在我院行“腹腔镜下降结肠癌根治术+降结肠单腔造口术”，术后病理提示：降结肠中分化腺癌，侵及肠壁全层，淋巴结转移（1/12），术后行XELOX方案辅助化疗6周期，化疗结束后定期复查，未见明显肿瘤复发转移征象。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“缬沙坦胶囊80mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”联合“格列齐特缓释片60mgqd”降糖治疗，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖8.0-9.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认药物过敏史，否认手术外伤史。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现结肠造口处肠管脱出，初始脱出长度约3-，呈淡红色，质软，无明显疼痛、出血及坏死，平卧休息后可自行回纳。近2天来，造口脱垂逐渐加重，脱出长度增至5-，平卧后需用手轻推方能回纳，偶有造口黏膜摩擦衣物引起的轻微刺痛感，无恶心呕吐、腹痛腹胀、停止排气排便等症状。为求进一步诊治，今日来我院就诊，门诊以“结肠造口脱垂”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠欠佳，大小便正常（造口排便，成形软便，每日1-2次；小便正常），体重近3天无明显变化。

（三）体格检查

T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP135/82mmHg，身高158-，体重55kg，BMI22.0kg/m2。神志清楚，精神尚可，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，腹部正中及左下腹可见手术瘢痕，左下腹造口位于脐与左髂前上棘连线中外1/3处，造口周围皮肤完整，无红肿、破损及湿疹，造口黏膜呈淡红色，湿润有光泽，当前未脱垂状态下造口直径约3-。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）专科检查

左下腹结肠造口：造口位置准确，位于左下腹经腹直肌处，造口黏膜色泽正常，呈淡红色，湿润光滑，无溃疡、出血及坏死。嘱患者站立、咳嗽及增加腹压时，造口处肠管脱出，脱出长度约5-，呈圆柱形，直径约4-，质软，表面光滑，触之无明显疼痛，指压试验阴性（按压脱出肠管近端，脱出部分可缩小），回纳试验阳性（用手轻柔推挤脱出肠管，可顺利回纳腹腔）。造口周围皮肤完整，无红肿、糜烂、湿疹及瘢痕组织增生，造口底盘粘贴牢固，无渗漏。肛门指检：肛门括约肌收缩力可，直肠空虚，未触及肿块及狭窄，指套退出无染血。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62.3%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L；尿常规：尿糖（±），尿蛋白（-），酮体（-），白细胞（-）；粪常规+潜血：黄褐色软便，潜血（-）；生化检查：肝功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素15.2μmol/L，直接胆红素5.1μmol/L，白蛋白38.5g/L；肾功能：血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L；空腹血糖7.2mmol/L，糖化血红蛋白6.8%；肿瘤标志物：CEA3.2ng/mL，CA19-915.6U/mL。

2.影像学检查：腹部超声：肝、胆、胰、脾未见明显异常，腹腔内未见积液。腹部立位平片：膈下未见游离气体，肠管无明显扩张及气液平。盆腔CT：降结肠造口术后改变，造口肠管未见明显扩张、狭窄及肿瘤复发征象，腹腔及盆腔未见肿大淋巴结。

3.造口功能评估：造口排便规律，每日1-2次，粪便性状为成形软便，无腹泻、便秘；造口控便能力较差，无明显排便感觉，需定时更换造口袋；造口相关并发症评估：目前存在造口脱垂，无造口狭窄、造口旁疝、造口周围皮肤炎症等其他并发症。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患者生命体征平稳，基础疾病控制尚可；造口脱垂明显，脱出长度5-，需手法回纳，存在黏膜损伤及感染风险；营养状况中等，白蛋白3