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结肠脂肪垂护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，52岁，因“持续性左下腹痛3天，加重伴恶心2小时”于2025年6月12日急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。平时饮食不规律，喜食高脂、辛辣刺激性食物，每日吸烟10-15支，饮酒史20年，平均每日饮白酒约250ml。否认家族性遗传病史。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现左下腹部隐痛，呈持续性，无放射痛，伴腹胀，无恶心呕吐，无腹泻便秘，无发热寒战。自行口服“肠炎宁片”后症状无明显缓解。2小时前腹痛突然加重，转为持续性绞痛，程度剧烈，难以忍受，伴恶心，未呕吐，遂来我院急诊就诊。急诊查血常规：白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，血红蛋白130g/L，血小板255×10?/L；尿常规未见异常；腹部平片示：左下腹肠管轻度扩张，未见气液平；腹部超声示：左下腹肠管旁可见一大小约2.5-×1.8-的高回声团块，边界清，形态规则，考虑结肠脂肪垂可能。急诊以“腹痛原因待查：结肠脂肪垂炎？”收入我科。

（三）体格检查

体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，体重75kg，身高175-，BMI24.5kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性病容，痛苦面容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，左下腹压痛明显，反跳痛阳性，轻度肌紧张，未触及明显包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：入院后急查血常规：白细胞计数14.2×10?/L，中性粒细胞百分比85.1%，淋巴细胞百分比10.2%，单核细胞百分比4.5%，嗜酸性粒细胞百分比0.2%，嗜碱性粒细胞百分比0.0%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白128g/L，血小板260×10?/L，C反应蛋白（CRP）65mg/L，降钙素原（PCT）0.5ng/ml；血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，间接胆红素12.3μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质：钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.5g/L。

2.影像学检查：腹部CT平扫+增强示：降结肠脾曲旁可见一大小约2.8-×2.0-的脂肪密度灶，边界清晰，增强扫描无强化，周围可见少量渗出性改变，邻近肠壁轻度增厚，肠腔无明显狭窄，腹腔内未见明显积液，考虑结肠脂肪垂炎。腹部立位平片：未见膈下游离气体，左下腹肠管轻度扩张，未见气液平。

3.其他检查：心电图示：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（五）医疗诊断与鉴别诊断

1.初步医疗诊断：结肠脂肪垂炎（降结肠脾曲旁）。

2.鉴别诊断：（1）急性阑尾炎：患者腹痛位于左下腹，而急性阑尾炎多始于上腹部或脐周，后转移至右下腹，查体右下腹麦氏点压痛反跳痛明显，与本例不符，可排除。（2）溃疡性结肠炎：多表现为黏液脓血便、腹泻、腹痛等，本例患者无黏液脓血便及腹泻症状，肠镜检查可鉴别，目前暂不考虑。（3）结肠憩室炎：可有腹痛、发热等症状，CT可见结肠壁增厚、憩室形成及周围渗出，本例CT未提示憩室，故不支持。（4）肠梗阻：患者肠鸣音减弱，但无停止排气排便，腹部平片无气液平，可排除。（5）输尿管结石：可引起腰腹部绞痛，伴血尿，本例尿常规无异常，腹部CT未发现结石，可排除。

（六）护理评估

1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），患者入院时疼痛评分为8分，属于重度疼痛，疼痛性质为持续性绞痛，主要位于左下腹。

2.营养评估：患者平时饮食不规律，喜食高脂辛辣食物，BMI24.5kg/m2，属于超重。入院时白蛋白40g/L，营养状况尚可，但需注意入院后禁食期间的营养支持。

3.心理社会评估：患者因突发剧烈腹痛入院，对疾病缺乏了解，担心病情严重程度及治疗效果，表现为焦虑、紧张，情绪不稳定。家属对患者病情较为