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结缔组织病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，45岁，因“反复关节疼痛3年，加重伴皮疹、发热1周”于2025年3月10日入院。患者3年前无明显诱因出现双手掌指关节、近端指间关节疼痛，呈对称性，伴晨僵，持续约1小时，活动后稍缓解，未予重视。1周前上述关节疼痛加重，累及双腕、双膝关节，同时出现面部蝶形红斑，伴发热，体温波动于37.8-38.5℃，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“结缔组织病待查”收入风湿免疫科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族性遗传病史。

（二）入院时身体评估

1.一般情况：体温38.2℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重55kg。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，面部可见蝶形红斑，边界清，压之不褪色。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

2.头部及颈部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

3.胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

4.腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

5.四肢及关节：双手掌指关节、近端指间关节、双腕、双膝关节肿胀、压痛（+），活动受限，无畸形。双下肢无水肿，足背动脉搏动正常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规：白细胞计数3.2×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例28%，血红蛋白115g/L，血小板计数95×10?/L。血沉（ESR）65mm/h。C反应蛋白（CRP）45mg/L。抗核抗体（ANA）：阳性（1:1000），核型为均质型。抗双链DNA（ds-DNA）抗体：阳性（滴度1:320）。抗Sm抗体：阳性。补体C3：0.65g/L（正常参考值0.9-1.8g/L），补体C4：0.12g/L（正常参考值0.1-0.4g/L）。肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）45U/L，谷草转氨酶（AST）40U/L，血肌酐（Scr）75μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L。尿常规：尿蛋白（+），红细胞2-3个/HP。

2.影像学检查：双手X线片：双手掌指关节、近端指间关节间隙轻度变窄，关节面模糊，未见明显骨质破坏。胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显异常密度影。心脏彩超：心内结构及功能未见明显异常。

（四）医疗诊断

根据患者的临床表现、体格检查及辅助检查结果，结合美国风湿病学会（ACR）系统性红斑狼疮（SLE）分类标准，该患者符合SLE诊断（面部蝶形红斑、关节炎、白细胞减少、血小板减少、蛋白尿、ANA阳性、ds-DNA阳性、抗Sm抗体阳性），故医疗诊断为：系统性红斑狼疮，狼疮肾炎（轻度）。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与关节炎症反应有关。

2.体温过高：与机体免疫炎症反应有关。

3.皮肤完整性受损的风险：与面部蝶形红斑及疾病本身免疫损伤有关。

4.焦虑：与疾病反复发作、担心预后有关。

5.知识缺乏：与对疾病的病因、治疗、护理及自我管理知识不了解有关。

6.有感染的风险：与白细胞减少、免疫抑制剂使用导致机体免疫力下降有关。

7.潜在并发症：肾功能损害加重、药物不良反应（如糖皮质激素引起的血糖升高、骨质疏松等）。

（二）护理目标

1.患者关节疼痛程度减轻，VAS疼痛评分由入院时的7分降至3分以下，关节活动度逐渐恢复。

2.患者体温恢复正常，体温波动于36.3-37.2℃。

3.患者面部蝶形红斑无加重，皮肤保持完整，无破损、感染。

4.患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。

5.患者及家属掌握疾病相关知识、治疗药物的作用与不良反应及自我管理方法。

6.患者住院期间无感染发生，白细胞计数维持在正常范围。

7.患者肾功能指标稳定，无药物严重不良反应发生。

三、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

1.评估疼痛情况：每日定时评估患者关节疼痛的部位、性质、程度（采用VAS疼痛评分法）、持续时间及诱发缓解因素，并做好记录。入院时患者双手掌指关节、近端指间关节、双腕、双膝关节VAS评分7分，嘱患者卧床休息，减少关节活动。

2.体位与休息：协助患者采取舒适的体位，避免关节受压。在关节疼痛明显时，将疼痛关节适当抬