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结缔组织及软组织良性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，48岁，因“发现右大腿外侧肿物3年，进行性增大6个月”于2025年3月10日入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。无吸烟、饮酒史，月经规律，育有1子，家人均体健，家族中无类似肿瘤病史。

（二）主诉与现病史

患者3年前无意中发现右大腿外侧有一黄豆大小肿物，质地较硬，无明显疼痛、瘙痒，无红肿、发热，活动时无明显不适，未予重视及诊治。近6个月来，患者自觉肿物进行性增大，目前已增至拳头大小，站立或行走时间超过30分钟后出现右大腿酸胀感，休息后可缓解，无夜间痛及放射性疼痛，无肢体麻木、无力，无皮肤破溃、渗液。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“右大腿软组织肿物”收入院。自发病以来，患者精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便通畅，体重无明显变化。

（三）体格检查

体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162-，体重65kg，BMI24.8kg/m2。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。

专科检查：右大腿外侧中上1/3处可触及一大小约8-×6-×4-肿物，呈椭圆形，边界清楚，质地坚韧，表面光滑，无压痛，活动度尚可，与皮肤无粘连，皮温正常，无红肿。肿物下方可触及正常肌肉组织，右下肢感觉正常，肌力V级，肌张力正常，膝反射、跟腱反射正常，病理反射未引出。右髋关节、膝关节及踝关节活动自如，足背动脉搏动良好，双下肢无水肿。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L；肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12μmol/L，直接胆红素3.5μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L；血糖5.3mmol/L；肿瘤标志物（CEA、CA125、CA199、AFP）均在正常参考范围内。

2.影像学检查：右大腿肿物超声检查（2025年3月8日，门诊）：右大腿外侧肌层内可见一大小约7.8-×5.9-×3.8-的低回声团块，边界清晰，形态规则，内部回声均匀，可见包膜回声，CDFI示团块内部及周边可见少量血流信号。右大腿MRI平扫+增强（2025年3月9日，门诊）：右大腿外侧gu外侧肌内见类椭圆形异常信号灶，大小约8.1-×6.0-×4.1-，T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号，信号均匀，边界清晰，周围肌间隙清晰，增强扫描病灶均匀强化，未见明显侵犯周围血管、神经及骨骼。

3.病理检查：入院后行右大腿肿物穿刺活检，病理结果（病理号：2025-P1234）：镜下见梭形细胞增生，排列规则，胞质丰富，核呈梭形，无异型性，核分裂象少见，可见胶原纤维增生，结合免疫组化结果（Vimentin阳性，S-100阴性，CD34阴性，Ki-67x约2%），符合纤维瘤（结缔组织良性肿瘤）。

（五）评估总结

根据患者的病史、体格检查、辅助检查及病理结果，目前诊断明确为“右大腿结缔组织良性肿瘤（纤维瘤）”。患者目前主要存在的问题包括：①右大腿肿物占位，导致活动后酸胀不适；②对疾病认知不足，存在一定的焦虑情绪；③缺乏术后康复及自我护理知识。患者整体身体状况良好，无手术禁忌证，拟行“右大腿纤维瘤切除术”。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.舒适度改变与右大腿肿物占位导致活动后酸胀有关。

2.焦虑与对疾病性质、手术过程及预后不了解有关。

3.知识缺乏与缺乏疾病相关知识、手术前后注意事项及术后康复知识有关。

4.有感染的风险与手术切口有关。

5.有出血的风险与手术创伤有关。

6.有肢体活动障碍的风险与术后疼痛、切口敷料包扎过紧或康复锻炼不当有关。

7.有皮肤完整性受损的风险与术后长期卧床或*局部压迫有关。

（二）护理目标

1.患者活动后右大腿酸胀感减轻或消失，舒适度得到改善。

2.患者焦