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结核性鼻窦炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，已婚，农民，因“反复鼻塞、流脓涕伴头痛1年余，加重伴低热、盗汗1月”于2025年3月10日入院。患者1年前无明显诱因出现双侧鼻塞，呈间歇性，夜间及受凉后加重，伴流脓涕，量多，呈黄绿色，有臭味，同时出现双侧额部及枕部胀痛，呈持续性，无恶心、呕吐，无视力下降及复视。曾在外院诊断为“慢性鼻窦炎”，给予“头孢类抗生素”静脉滴注及鼻腔冲洗治疗，症状稍有缓解，但停药后反复发作。1月前上述症状加重，鼻塞持续存在，流脓涕量明显增多，头痛加剧，影响睡眠，同时出现低热，体温波动于37.5-38.0℃，以午后及夜间明显，伴盗汗，夜间出汗较多，浸湿衣物，体重在1月内下降约5kg，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“慢性鼻窦炎急性发作？”收入我科。患者既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。吸烟20年，每日约10支，饮酒15年，每日约2两白酒。配偶及子女体健，无传染性疾病家族史。

（二）入院时评估

1.一般情况评估

体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高170-，体重55kg。患者神志清楚，精神萎靡，营养中等，发育正常，呈慢性病容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉科检查：外鼻无畸形，双侧鼻腔黏膜充血、肿胀明显，下鼻甲肥大，中鼻道及嗅裂可见大量黄绿色脓性分泌物，质稠，有臭味，双侧鼻窦体表投影区（额部、面颊部）压痛阳性。口腔黏膜无溃疡，咽部黏膜轻度充血，扁桃体无肿大。颈部柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

2.专科检查评估

鼻内镜检查：双侧鼻腔黏膜弥漫性充血、水肿，下鼻甲肥大，中鼻道黏膜息肉样变，可见大量黄绿色脓性分泌物附着，钩突肥大，筛泡肿大，鼻咽部顶后壁黏膜轻度充血，未见新生物及溃疡。鼻窦CT平扫+增强：双侧上颌窦、筛窦、额窦及蝶窦黏膜增厚，窦腔内可见大量软组织密度影，密度不均匀，部分窦腔内可见液平，增强扫描后软组织影轻度强化，窦壁骨质未见明显破坏，鼻中隔居中。胸部CT平扫：双肺野清晰，肺纹理走行自然，未见明显结节及实变影，纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小形态正常，双侧胸腔未见积液。

3.实验室检查评估

血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例28%，单核细胞比例5%，嗜酸性粒细胞比例2%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。血沉（ESR）：35mm/h（正常参考值0-20mm/h）。C反应蛋白（CRP）：18mg/L（正常参考值0-10mg/L）。结核菌素试验（PPD）：72小时后观察，硬结直径约15mm×16mm，伴有水疱。痰涂片找抗酸杆菌：3次均为阴性。鼻腔分泌物涂片找抗酸杆菌：阳性（+）。鼻腔分泌物培养+药敏：结果回报为结核分枝杆菌生长，对异烟肼、利福平、乙胺丁醇敏感，对链霉素耐药。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体均为阴性。

4.心理社会评估

患者因病情反复迁延1年余，近期症状加重，出现低热、盗汗、体重下降等症状，担心自己患有严重疾病，对诊断及治疗存在焦虑情绪。患者文化程度较低，对结核性鼻窦炎疾病知识缺乏，担心疾病具有传染性，会传染给家人，同时担心治疗周期长、费用高，给家庭带来经济负担，表现出情绪低落、烦躁不安。家属对患者病情较为关心，但同样对疾病知识了解不足，希望得到医护人员的详细解释和指导。

5.营养状况评估

患者体重55kg，身高170-，计算体重x（BMI）为55÷（1.70×1.70）≈19.03kg/m2，属于正常范围下限。近1月体重下降约5kg，食欲尚可，但因头痛、鼻塞等症状影响进食舒适度。饮食以米、面为主，蔬菜、水果摄入较少，蛋白质摄入不足。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.舒适受损：与鼻塞、流脓涕、头痛有关。2.体温过高：与结核分枝杆菌感染引起的炎症反应有关。3.营养失调：低于机体需要量，与结核感染导致机体消耗增加、食欲下降有关。4.焦虑：与疾病迁延不愈、担心预后及传染性有关。5.知识缺乏：缺乏结核性鼻窦炎的疾病知识、治疗方法及自我护理知识。6.有传播感染的风险：与鼻腔分泌物中含有结核分枝杆菌有关。7.潜在并