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结核性多浆膜腔积液的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，因“间断胸闷、气促2月余，加重伴腹胀1周”于2025年3月10日入院。患者2月前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，无胸痛、咳嗽、咳痰，未予重视。1周前上述症状加重，静息状态下即感胸闷，同时出现腹胀，进食后明显，伴乏力、盗汗，体重较前2月下降约5kg。为求进一步诊治来我院，门诊以“多浆膜腔积液原因待查”收入呼吸与危重症医学科。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。生于原籍，无长期外地旅居史，无粉尘、毒物接触史，吸烟20年，每日约10支，饮酒20年，每日约半斤白酒。已婚，配偶及子女体健。

（二）入院时评估

1.生命体征：体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg，血氧饱和度93%（自然空气下）。

2.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，慢性病容，被迫半卧位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。

3.胸部查体：胸廓对称，呼吸运动浅快，双侧呼吸动度一致。双肺叩诊呈浊音，听诊双肺呼吸音减弱，双下肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

4.腹部查体：腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音正常，约4次/分。

5.神经系统查体：生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查评估

1.实验室检查：

（1）血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例58%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。

（2）血沉：65mm/h。

（3）C反应蛋白：28mg/L。

（4）生化检查：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素18μmol/L，白蛋白30g/L，球蛋白35g/L，白球比0.86，血尿素氮5.2mmol/L，血肌酐85μmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质正常。

（5）结核抗体：阳性。

（6）结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）：阳性，斑点数28个/2.5×10?PBMC。

（7）肿瘤标志物：癌胚抗原2.5ng/ml，甲胎蛋白2.0ng/ml，细胞角蛋白19片段3.0ng/ml，神经元特异性烯醇化酶12.0ng/ml，均在正常范围。

（8）血气分析（自然空气下）：pH7.42，PaO?65mmHg，PaCO?38mmHg，HCO??24mmol/L，BE0.5mmol/L。

2.影像学检查：

（1）胸部CT：双侧胸腔中等量积液，以右侧为著，双肺野清晰，未见明显实变影，纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小正常。

（2）腹部B超：腹腔内可见游离液性暗区，最大深度约8-，肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

（3）心脏彩超：心包腔内可见少量液性暗区，最深约0.5-，心功能未见明显异常，射血分数65%。

3.腔隙穿刺液检查：

（1）胸腔穿刺液（右侧）：外观呈草黄色透明液体，比重1.020，蛋白定量45g/L，细胞数800×10?/L，其中淋巴细胞比例75%，中性粒细胞比例20%，间皮细胞比例5%。腺苷脱氨酶（ADA）60U/L，乳酸脱氢酶（LDH）350U/L，葡萄糖3.0mmol/L。涂片未见细菌、真菌，抗酸染色阴性，培养未见细菌生长。

（2）腹腔穿刺液：外观草黄色透明液体，比重1.018，蛋白定量40g/L，细胞数600×10?/L，淋巴细胞比例70%，中性粒细胞比例25%，间皮细胞比例5%。ADA55U/L，LDH300U/L，葡萄糖3.2mmol/L。涂片及培养均未见异常。

（四）医疗诊断与病情分析

结合患者临床表现、辅助检查及腔隙穿刺液结果，入院后3天明确诊断为：结核性多浆膜腔积液（胸腔、腹腔、心包腔）。

病情分析：患者为中年男性，慢性起病，表现为胸闷、气促、腹胀、乏力、盗汗、体重下降等结核中毒症状。辅助检查提示血沉及C反应蛋白升高，结核抗体及T-SPOT.TB阳性。胸腔及腹腔穿刺液均为渗出液，以淋巴细胞为主，ADA明显升高（均＞40U/L），符合结核性浆膜炎的典型表现。虽然穿刺液抗酸染色阴性，但结合临床综合判断，结核性多浆膜腔积液诊断明确。目前患者存在中度低蛋白血症，自然空气下血氧饱和度偏低，提示胸腔积液已影响肺功能，需及时引流积液缓解症状，并给予规范抗结核治疗及支持治疗。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.气