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结核性肺瘘的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，68岁，因“反复咳嗽、咳痰伴咯血3月余，加重伴胸闷气促1周”于2025年3月10日入院。患者既往有肺结核病史10年，曾于当地医院接受抗结核治疗（具体药物及疗程不详），症状缓解后自行停药。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。吸烟史40年，每日约20支，已戒烟5年；饮酒史30年，每日饮白酒约100ml，已戒酒3年。

（二）入院时病情评估

1.症状与体征：患者神志清楚，精神萎靡，慢性病容，体型消瘦，身高170-，体重52kg，体重x17.9kg/m2。体温37.8℃，脉搏98次/分，呼吸26次/分，血压120/75mmHg。口唇轻度发绀，双侧锁骨上窝可闻及吸气相哮鸣音，左肺下叶呼吸音明显减弱，可闻及湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。

2.实验室检查：血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78.5%，淋巴细胞百分比15.3%，血红蛋白105g/L，血小板计数256×10?/L。血沉65mm/h。C反应蛋白28mg/L。肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素18μmol/L，白蛋白32g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。结核菌素试验（PPD）强阳性（硬结直径22mm，伴水疱）。结核抗体阳性。痰涂片抗酸杆菌阳性（3+），痰培养提示结核分枝杆菌生长。血气分析（未吸氧状态）：pH7.35，PaO?58mmHg，PaCO?48mmHg，BE-2.5mmol/L，SaO?88%。

3.影像学检查：胸部CT示：左肺下叶可见不规则厚壁空洞，大小约4.5-×3.8-，空洞壁可见钙化，空洞内可见液平，空洞与支气管相通，提示肺瘘形成；左肺下叶支气管扩张，伴斑片状模糊影及条索影；纵隔内可见多个肿大淋巴结，最大直径约1.5-；右侧肺野可见散在条索状纤维化影。胸部X线片示：左肺下叶大片状高密度影，伴空洞形成，心影大小形态正常，肋膈角清晰。

4.其他检查：纤维支气管镜检查示：左肺下叶支气管开口黏膜充血、水肿，管腔狭窄，可见较多脓性分泌物溢出，于开口处行刷检及灌洗，灌洗液涂片抗酸杆菌阳性。肺功能检查：FEV?/FVC62%，FEV?占预计值45%，提示中度阻塞性通气功能障碍伴轻度限制性通气功能障碍。

（三）疾病诊断与分型

根据患者病史、症状体征、实验室及影像学检查结果，入院诊断为：1.继发性肺结核（复治），左肺下叶空洞形成伴结核性肺瘘，涂阳，培阳；2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期；3.Ⅱ型呼吸衰竭；4.低蛋白血症；5.贫血（轻度）。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.气体交换受损与肺组织破坏、肺瘘形成导致通气/血流比例失调及呼吸衰竭有关。

2.清理呼吸道无效与气道分泌物增多、黏稠及咳嗽无力有关。

3.营养失调：低于机体需要量与长期消耗、摄入不足及结核感染有关。

4.体温过高与结核分枝杆菌感染活动有关。

5.有传播感染的风险与痰中排菌有关。

6.焦虑与疾病迁延不愈、担心治疗效果及预后有关。

7.知识缺乏与对结核病治疗方案、自我护理及预防传播知识不了解有关。

8.潜在并发症：大咯血、气胸、感染性休克、药物不良反应（如肝损伤、耳毒性、肾损伤等）。

（二）护理目标

1.患者呼吸困难症状缓解，血气分析指标改善，PaO?维持在80mmHg以上，PaCO?控制在50mmHg以下，SaO?≥93%。

2.患者气道通畅，能有效咳出痰液，呼吸道分泌物明显减少，肺部啰音减轻或消失。

3.患者营养状况改善，体重每周增加0.5-1kg，白蛋白水平恢复至35g/L以上，血红蛋白升至120g/L以上。

4.患者体温恢复正常，感染得到有效控制，血常规、血沉、C反应蛋白等炎症指标降至正常范围。

5.患者及家属掌握结核病传播预防知识，采取有效的隔离措施，未发生院内交叉感染。

6.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理，对疾病治疗有信心。

7.患者及家属掌握结核病治疗方案、药物不良反应观察及自我护理知识，能正确遵医嘱服药。

8.患者未发生大咯血、气胸、感染性休克等严重并发症，或并发症发生时能得到及时有效的抢救与护理。

三、护理过程与干预措施

（一）病情观察与生命体征监测

1.密切观察患者意识状态、精神状况、面色、口唇发绀情况，每2小时监测体温、脉搏、呼吸、血压一次，体温超过38.5℃时每1小时监测一次，并记录于体温单。同时监测血氧饱和度，持续鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，根据血氧饱和度调整氧流量，维持SaO?≥93%。每日复查血气分析，观察PaO?、PaCO?、p