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结核性腹膜炎护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，38岁，因“间断腹胀、腹痛3月余，加重伴低热、乏力1周”于2025年7月12日入院。患者既往体健，无结核病史及接触史，无手术、外伤史，无药物过敏史。入院时神志清楚，精神萎靡，慢性病容，体型消瘦，身高158-，体重42kg，体重x17.0kg/m2，属于中度营养不良。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现腹胀，以脐周为主，呈持续性隐痛，无放射痛，伴食欲减退，每日进食量约为平时的1/2，无恶心、呕吐，无腹泻、便秘交替。自行服用“助消化药物”（具体不详）后症状无明显缓解。1周前上述症状加重，腹胀明显，腹痛频率增加，呈阵发性胀痛，同时出现低热，体温波动于37.5-38.0℃，以午后及夜间明显，伴乏力、盗汗，活动后症状加重，休息后无缓解。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“腹胀原因待查”收入消化内科。

（三）体格检查

T37.8℃，P88次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜略苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸减弱，脐周压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音（+），肠鸣音减弱，3次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例58.2%，淋巴细胞比例32.5%，血红蛋白95g/L，红细胞压积30.2%，血小板计数256×10?/L。血沉（ESR）65mm/h。C反应蛋白（CRP）28mg/L。结核菌素试验（PPD）：硬结直径15mm×16mm，强阳性。结核抗体：阳性。肝功能：白蛋白28g/L，球蛋白35g/L，白球比0.8，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L。肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。腹水检查：外观呈草黄色渗出液，比重1.020，蛋白定量38g/L，白细胞计数850×10?/L，淋巴细胞比例82%，腺苷脱氨酶（ADA）65U/L，腹水结核分枝杆菌DNA检测阳性。

2.影像学检查：腹部B超：腹腔内可见大量液性暗区，最大深度约8.5-，肝脾未见明显异常，胆囊壁不厚，胰腺回声均匀，双肾未见结石及积水。胸部CT：双肺野清晰，未见明显结核病灶，纵隔淋巴结无肿大，心影大小形态正常。腹部CT：腹腔积液，腹膜增厚，呈均匀性强化，大网膜增厚呈“饼状”改变，肠管粘连。

3.其他检查：胃镜：食管黏膜光滑，胃底、胃体黏膜充血水肿，胃窦黏膜红白相间，以红为主，十二指肠球部及降部未见异常。肠镜：全结肠黏膜光滑，血管纹理清晰，未见溃疡及息肉。

（五）诊断与病情分析

根据患者的临床表现（腹胀、腹痛、低热、乏力、盗汗）、体格检查（移动性浊音阳性）、辅助检查（PPD强阳性、结核抗体阳性、腹水为草黄色渗出液、ADA升高、腹水结核分枝杆菌DNA阳性、腹部CT示腹膜增厚及大网膜“饼状”改变），综合诊断为：结核性腹膜炎（渗出型），中度营养不良，轻度贫血。

病情分析：患者目前处于结核性腹膜炎活动期，腹腔内有大量积液，腹膜炎症明显，存在营养不良及贫血，提示机体消耗较大。若不及时治疗，可能出现肠梗阻、肠穿孔、结核中毒症状加重等并发症，严重影响患者的生活质量及预后。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体液过多与结核性腹膜炎导致腹腔积液有关。

2.疼痛与腹膜炎症刺激有关。

3.营养失调：低于机体需要量与结核中毒消耗增加、食欲减退有关。

4.体温过高与结核分枝杆菌感染引起的毒血症有关。

5.活动无耐力与低热、乏力、营养不良有关。

6.焦虑与疾病知识缺乏、担心预后有关。

7.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、消瘦、水肿有关。

8.有药物不良反应的风险与服用抗结核药物（如异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等）有关。

（二）护理目标

1.患者腹腔积液量减少，腹胀症状缓解，移动性浊音转阴。

2.患者腹痛程度减轻或消失，疼痛评分控制在3分以下。

3.患者营养状况改善，体重每周增加0.5-1kg，白蛋白水平恢复至35g/L以上，血红蛋白恢复至110g/L以上。

4.患者体温恢复正常，低热、盗汗症状消失。

5.患者活动耐力逐渐提高，能够完成日常活动而无明显乏力。

6.患者焦虑情绪缓解，对疾病知识有一定了解，能够积极配合治疗与护理。

7.患者皮肤