结核性腹主动脉炎的护理个案.docxVIP

结核性腹主动脉炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，52岁，因“反复腹痛3月余，加重伴低热、乏力1周”于2025年3月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈持续性，无放射痛，与饮食、体位无明显关系，未予重视。1周前腹痛程度加重，呈胀痛，伴午后低热（体温波动于37.5-38.0℃）、乏力、盗汗，体重较前下降约5kg，遂来我院就诊。既往有“肺结核病史”10年，已规范抗结核治疗治愈。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）入院查体

体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压130/80mmHg，体重62kg，身高175-，BMI20.2kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例58.2%，淋巴细胞比例32.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。血沉（ESR）65mm/h，C反应蛋白（CRP）48mg/L。结核菌素试验（PPD）强阳性（硬结直径18mm，伴水疱）。结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）：A孔28个斑点，B孔32个斑点，均阳性。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素18μmol/L，白蛋白32g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯102mmol/L。血糖5.3mmol/L，血脂：总胆固醇4.5mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L。

2.影像学检查：腹部超声：腹主动脉上段管壁增厚，回声不均匀，管腔未见明显狭窄，周围可见低回声包块，范围约3.5-×2.8-，考虑炎性病变。腹部CTA：腹主动脉自肾动脉开口以上至主动脉弓下方管壁弥漫性增厚，最厚处约1.2-，管腔轻度狭窄，管壁可见钙化灶，周围脂肪间隙模糊，可见多发条索状及片絮状密度增高影，提示腹主动脉炎，考虑结核性可能性大。胸部CT：双肺上叶可见陈旧性肺结核病灶，未见活动性病变。

3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胃镜：食管、胃、十二指肠黏膜未见明显异常。肠镜：结直肠黏膜未见明显异常。

（四）诊断与病情分析

根据患者病史、症状、体征及辅助检查，入院诊断为：1.结核性腹主动脉炎；2.陈旧性肺结核。病情分析：患者既往有肺结核病史，此次出现腹痛、低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，ESR、CRP升高，PPD及T-SPOT.TB均阳性，腹部CTA提示腹主动脉壁弥漫性增厚伴周围炎性渗出，故结核性腹主动脉炎诊断明确。结核性腹主动脉炎是肺外结核的一种少见类型，由结核分枝杆菌感染腹主动脉壁引起，可导致主动脉壁增厚、管腔狭窄或扩张，严重时可出现主动脉夹层、破裂等危及生命的并发症。该患者目前腹主动脉管腔轻度狭窄，暂无夹层、破裂征象，但需密切监测病情变化，及时干预。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与腹主动脉壁炎症刺激有关。

2.体温过高：与结核分枝杆菌感染引起的全身炎症反应有关。

3.营养失调：低于机体需要量与结核中毒症状导致食欲下降、消耗增加有关。

4.焦虑：与对疾病认知不足、担心病情预后有关。

5.知识缺乏：缺乏结核性腹主动脉炎的疾病知识、治疗及护理相关知识。

6.潜在并发症：主动脉夹层、主动脉破裂、药物不良反应（如肝功能损害、视神经炎等）。

（二）护理目标

1.患者腹痛症状得到缓解，疼痛评分降至3分以下（采用NRS疼痛评分法）。

2.患者体温恢复正常，波动于36.3-37.2℃。

3.患者营养状况得到改善，体重逐渐增加，每周增长不少于0.5kg，白蛋白水平恢复至35g/L以上。

4.患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通病情，积极配合治疗护理。

5.患者及家属掌握结核性腹主动脉炎的疾病知识、治疗及护理要点，能正确执行自我护理措施。

6.患者未发生主动脉夹层、破裂等严重并发症，药物不良反应得到及时发现和处理。

（三）护理计划要点

1.疼痛护理：密切观察疼痛部位、性质、程度及持续时间，遵医嘱使用止痛药物，采取舒适体位，指导放松技巧。

2.体温护理：监测体温变化，每4小时测量一次，体温超过38.5℃时采取物理降温或遵医嘱药物降温，