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医疗机构病历管理规范及信息安全

病历，作为医疗机构诊疗活动的原始记录，不仅是医疗质量与安全的直接体现，更是医患双方权益的重要法律保障，其管理规范程度与信息安全水平，直接关系到医疗机构的运营秩序、患者的切身利益乃至整个医疗行业的公信力。本文将从病历管理的规范体系构建与信息安全防护两个核心维度，深入探讨医疗机构在实践中应关注的要点与实施路径，旨在为提升医疗机构病历管理水平提供具有操作性的参考。

一、病历管理规范：构建全生命周期质量管理体系

病历管理的规范化，是确保医疗服务连续性、可追溯性和可评价性的基础。它并非单一环节的要求，而是贯穿于病历形成、流转、存储、利用直至销毁的全生命周期。

（一）病历书写规范：源头把控，确保质量

病历书写是病历管理的源头，其规范性直接决定了后续管理的基础质量。医疗机构应依据国家及地方卫生健康行政部门制定的病历书写基本规范，结合自身特点，细化书写要求。这包括但不限于：

*真实性与客观性：病历内容必须真实反映患者的病情、诊疗经过和医务人员的操作，杜绝虚构、篡改。记录应及时、准确，避免主观臆断。

*完整性与规范性：各项记录应按规定格式填写，项目齐全，字迹清晰（手写病历），语句通顺，术语规范。病程记录的频次、内容深度需符合不同病情和诊疗阶段的要求。

*及时性与时效性：门（急）诊病历应即时完成；住院病历中的入院记录、首次病程记录、手术记录等关键文书需在规定时限内完成，确保记录的时效性与准确性。

医疗机构应建立健全病历书写培训与考核机制，定期组织医务人员学习最新规范，通过案例分析、质控点评等方式，持续提升病历书写质量。

（二）病历质控体系：过程监督，持续改进

病历质量控制是确保书写规范落实的关键环节。应构建科室自查、质控部门抽查、院级点评相结合的多级质控网络。

*环节质控与终末质控并重：环节质控侧重于对运行病历的实时监控，及时发现并纠正问题，防患于未然；终末质控则针对出院病历进行全面检查，作为医疗质量评价和绩效考核的依据。

*明确质控标准与反馈机制：制定详细、可量化的病历质量评分标准，对检查中发现的问题进行分类汇总，及时反馈给相关科室和个人，并跟踪整改情况，形成“检查-反馈-改进-再检查”的闭环管理。

（三）病历归档与保管：规范有序，安全存放

病历完成终末质控后，应按照规定时限和要求进行整理、编码、装订，及时归档。归档后的病历属于医疗机构的重要档案，其保管需符合以下要求：

*库房管理：应设置专门的病历库房，具备防火、防潮、防虫、防盗、防高温、防光、防尘等条件，配备必要的温湿度调控设备。

*分类存放：采用科学的分类方法和编码规则，便于快速检索和调阅。电子病历数据应存储在符合安全标准的服务器中，并定期备份。

*保管期限：严格遵守国家关于病历保存期限的规定，确保在保存期内病历的完整与安全。

（四）病历借阅与利用：依规行事，保护隐私

病历的借阅、复制和查阅是其发挥临床教学、科研、法律取证等价值的途径，但必须在严格的管理制度下进行，以保护患者隐私和病历安全。

*明确借阅权限与流程：不同身份的人员（如本院医务人员、进修人员、患者本人、司法机关等）应具有不同的借阅权限，并履行相应的审批手续。

*规范复制与查阅行为：复制病历需经授权，并在指定地点进行；查阅病历应在指定区域，不得带出，不得擅自摘录、拍摄、复制。

*患者知情权与隐私权平衡：患者有权查阅、复制其本人病历资料，医疗机构应提供便利；同时，对于涉及第三方隐私或可能对患者造成不良影响的内容，应审慎处理。

（五）病历销毁管理：依法依规，痕迹可溯

对于超过法定保存期限且无继续保存价值的病历，应按照国家有关规定进行销毁。销毁工作需履行严格的审批程序，由专人负责，选择安全可靠的销毁方式，并做好销毁记录，确保过程可追溯，杜绝病历资料流入社会造成信息泄露。

二、病历信息安全：筑牢数据防护屏障

随着信息技术在医疗领域的广泛应用，电子病历已成为主流，病历信息的数字化使得其在便捷利用的同时，也面临着前所未有的安全风险。保障病历信息安全，是维护患者隐私、确保医疗数据完整性和可用性的核心任务。

（一）树立信息安全意识：全员参与，警钟长鸣

病历信息安全不仅是技术部门的责任，更是全体医务人员的共同责任。医疗机构应定期组织信息安全和患者隐私保护相关法律法规、政策标准及安全技能的培训，强化全员安全意识，使其充分认识到信息泄露的严重后果，自觉遵守信息安全管理规定。

（二）健全安全管理制度：有章可循，责任到人

*访问控制机制：严格落实“最小权限”和“need-to-know”原则，为不同岗位人员分配合理的系统操作权限和病历查阅范围。采用强身份认证技术，如双因素认证，确保用户身份的唯一性和真实性。

*操作日志管理：对病历信息的所有访问、