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医疗购销与医疗服务不当行为自查报告

一、自查背景与目的

为贯彻落实国家关于深化医药卫生体制改革、规范医疗购销行为、提高医疗服务质量的相关政策要求，我单位（机构名称）开展了针对医疗购销与医疗服务不当行为的全面自查。本次自查旨在全面排查潜在风险，规范内部管理，保障医疗安全，提升服务质量，维护患者合法权益。

二、自查范围与依据

（一）自查范围

医疗购销行为：药品、医疗器械、医用耗材的采购、验收、存储、使用及与供应商的交往过程。

医疗服务行为：诊疗活动、检查检验、护理操作、医患沟通等医疗服务环节。

财务管理行为：与医疗购销和医疗服务相关的收费、结算、报销等财务活动。

人员行为：所有医务人员、行政管理人员及相关工作人员的行为规范。

（二）自查依据

《中华人民共和国药品管理法》

《医疗器械监督管理条例》

《医疗机构管理条例》

《关于深化医药卫生体制改革的意见》

《医疗机构药事管理规定》

单位内部相关管理制度及规定

三、自查方法与过程

本次自查坚持全面覆盖、突出重点、实事求是的原则，主要采取以下方法：

制度文件审查：查阅医疗购销管理制度、医疗服务规范、财务管理规定等相关文件，检查制度是否健全、执行是否到位。

资料梳理分析：调取近三年（或具体时间段）的药品、医疗器械采购记录、验收报告、使用台账、处方、病历、收费凭证等资料，进行梳理和分析。

人员访谈座谈：与相关科室负责人、药剂科人员、财务人员、窗口工作人员及一线医务人员进行访谈，了解实际操作情况和存在的问题。

专项抽查检查：针对重点环节（如高值医用耗材使用、药品回扣、不合理检查检验等）进行随机抽查。

网络数据比对：利用信息化系统数据，对购销记录、收费记录等进行比对分析，筛查异常数据。

四、自查发现问题与分析

（一）医疗购销方面

问题1：药品采购偶有不规范现象

具体表现：部分药品采购记录中，供应商资质更新不及时；个别药品存在重复采购并无意向淘汰的情况。

原因分析：采购流程执行不够严格；对供应商资质变更跟踪不够及时；药品库存管理存在漏洞。

问题2：医用耗材使用管理有待加强

具体表现：部分高值医用耗材使用记录不够完整，存在个别未严格执行临床路径的情况。

原因分析：临床科室对耗材管理规定理解不到位；病种质量控制小组督导不够。

问题3：医患沟通记录不够完善

具体表现：部分普外科手术患者术前告知书签署存在代签或内容不完整的情况。

原因分析：医务人员工作繁忙导致沟通不充分；签署环节流程设计不顺畅。

（二）医疗服务方面

问题1：诊疗活动规范执行存在不足

具体表现：内科部分病区存在少量处方用药与病历记录不符的情况；儿童医院新生儿科个别高危新生儿转运记录更新不及时。

原因分析：医务人员对处方规范化要求熟悉度不够；工作压力大导致记录疏忽；多重身份角色（如果是医生同时承担管理职责）导致精力分散。

问题2：检查检验科室存在流程优化空间

具体表现：放射科CT检查预约超额等待时间较长，高峰期超过标准限值；检验科部分危急值报告流程效率有待提升。

原因分析：仪器设备配置与门诊流量不匹配；高峰时段人力调配不够灵活。

（三）综合管理方面

问题1：信息化系统存在改进需求

具体表现：药品电子监管码扫码环节衔接不够顺畅，bartender打印机偶有故障影响扫码效率；随访系统需更智能化对接既往病历。

原因分析：系统供应商售后服务响应周期偏长；内部技术人员对需求理解存在偏差。

问题2：员工培训需系统性加强

具体表现：部分年轻护士对新版跌倒防坠评估表掌握不够熟练；药剂科人员对药品临床应用指导能力需进一步提升。

原因分析：岗前培训内容设计不够合理；在岗培训频次与效果有待增强。

五、整改措施与责任分工

针对以上问题，我单位制定以下整改措施：

针对医疗购销问题的整改

对于药品采购不规范问题：重新修订《药品采购管理办法》，明确供应商资质变更通知时限（规定为5个工作日）；建立药品动态评估机制，每年对库存周转率、淘汰率进行分析。

对于耗材使用管理：加强智能监控平台建设，对接HIS系统实时监测高值耗材使用情况；行政助理每天下午3点前完成多科室耗材上报汇总。

对于医患沟通记录：优化沟通记录工具，将签署流程电子化；安排每月第二周周二为全院沟通质量主题学习日。

针对医疗服务问题的整改

对于诊疗活动不规范问题：发现在病历书写规范培训中遗漏责任人G（如有需要的话）并给予书面警告，连带扣除20护理积分。

对于检查检验流程：买入两台bespokeC语言开发的预约系统供应商的方案，未来将简化并适合于本院就诊流程工作方式。

针对综合管理问题的整改

对于信息化系统：与供应商签订应急维修服务协议，明确故障响应时间（4小时内到达）；每月管理学部后支付智能化建设预算。

对于员工培训：开发为期3个月（内容有形化、具体化），每季度举办6次全院性业务讲座，每月最终由院长亲自发送电子邮件