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最新医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表

医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录

一、检查基本情况

本次医院感染管理检查于[具体时间段]进行，检查范围覆盖医院各临床科室、医技科室、手术室、消毒供应中心、内镜室等重点部门。检查方式包括现场查看、查阅资料、人员访谈等。检查依据国家相关法律法规、医院感染管理规范和标准，对医院感染管理的组织与制度建设、环境卫生学监测、消毒隔离措施落实、抗菌药物合理使用、医疗废物管理等方面进行了全面检查。

二、检查发现的问题

（一）组织与制度建设

1.部分科室感控小组活动开展不规范：部分科室感控小组未按照规定定期开展活动，活动记录不完整，对本科室存在的医院感染管理问题讨论不深入，缺乏针对性的改进措施。例如，[科室名称1]感控小组在过去半年内仅开展了2次活动，且活动记录中未详细记录问题分析和整改计划。

2.制度执行力度不够：虽然医院制定了完善的医院感染管理制度，但部分科室在实际工作中未能严格执行。如手卫生制度，在检查过程中发现部分医护人员在接触患者前后、进行无菌操作前等关键环节未按照规范洗手或使用速干手消毒剂，尤其是在忙碌时段，手卫生依从性明显降低。

3.培训效果不佳：医院定期组织医院感染管理培训，但部分医护人员对培训内容掌握不扎实，缺乏实际应用能力。在对医护人员进行现场考核时，发现部分人员对医院感染诊断标准、消毒隔离知识等掌握不够准确，不能正确回答相关问题。

（二）环境卫生学监测

1.监测频率不符合要求：部分科室未按照规定的频率进行环境卫生学监测，如[科室名称2]的空气、物表、医务人员手等监测项目，本应每月进行一次监测，但实际监测频率不足，近3个月仅进行了1次空气监测。

2.监测结果异常处理不及时：在检查中发现部分科室在环境卫生学监测结果出现异常时，未及时采取有效的整改措施。例如，[科室名称3]的物表监测结果显示细菌菌落总数超标，但科室未对污染原因进行深入分析，也未及时对物表进行重新清洁和消毒，导致后续监测结果仍不理想。

3.监测记录不规范：部分科室的环境卫生学监测记录存在填写不完整、数据不准确等问题。如监测报告中未注明监测时间、地点、监测方法等关键信息，影响了监测数据的真实性和可靠性。

（三）消毒隔离措施落实

1.无菌物品管理不规范：部分科室的无菌物品存放不符合要求，存在过期、包装破损等情况。如[科室名称4]的无菌包过期未及时清理，仍存放在无菌物品柜中；[科室名称5]的一次性无菌注射器包装有破损，但仍在使用。

2.医疗器械消毒灭菌不彻底：部分医疗器械的消毒灭菌方法选择不当，消毒灭菌效果未达到要求。例如，[科室名称6]的内镜清洗消毒流程不符合规范，未按照规定进行多酶清洗、高水平消毒等步骤，导致内镜表面仍残留有血迹和污垢。

3.隔离措施执行不到位：在对感染患者的管理中，部分科室的隔离措施落实不到位。如对传染病患者未严格按照规定进行单间隔离，病房的防护用品配备不足，医护人员在接触患者时未正确穿戴防护用品。

（四）抗菌药物合理使用

1.抗菌药物使用指征掌握不严：部分医生在临床治疗中存在抗菌药物滥用的情况，无明确指征使用抗菌药物。例如，[医生姓名1]在治疗普通感冒患者时，常规使用抗菌药物，而普通感冒多由病毒引起，无需使用抗菌药物。

2.抗菌药物选择不合理：部分医生在选择抗菌药物时，未根据患者的病情、病原菌种类及药敏试验结果合理选用药物，存在越级使用、联合使用不合理等问题。如[医生姓名2]在患者未进行药敏试验的情况下，直接选用了高级别的抗菌药物，且联合使用了两种作用机制相似的抗菌药物。

3.抗菌药物疗程不合理：部分患者的抗菌药物使用疗程过长，存在过度治疗的情况。例如，[患者姓名1]因肺部感染使用抗菌药物治疗，病情好转后仍继续使用抗菌药物达2周，超出了常规的治疗疗程。

（五）医疗废物管理

1.医疗废物分类收集不正确：部分科室存在医疗废物与生活垃圾混放的现象，未按照规定将感染性废物、损伤性废物、病理性废物等进行分类收集。如[科室名称7]的治疗室垃圾桶内同时存放有使用过的注射器（损伤性废物）和未使用的一次性口罩（生活垃圾）。

2.医疗废物包装不符合要求：部分医疗废物包装袋存在破损、渗漏等问题，且未按照规定进行封口。如[科室名称8]的医疗废物包装袋有破损，导致少量血液渗出，污染了周围环境。

3.医疗废物暂存点管理不规范：医院的医疗废物暂存点存在卫生条件差、未定期清洁消毒等问题。暂存点的地面有血迹和污渍，未设置明显的警示标识，且医疗废物未按照规定及时转运，导致暂存点内医疗废物堆积如山。

三、整改措施

（一）组织与制度建设

1.加强感控小组管理：要求各科室感控小组严格按照规定定期开展活动，每次活动要有详细的记录，包括问题分析、整改措施和效果评价等内容。