腕舟骨骨裂病历.docxVIP

腕舟骨骨裂病历

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

就诊日期：[具体日期]

一、主诉

右腕部疼痛、活动受限[X]天。

二、现病史

患者于[具体日期]因不慎摔倒，右手掌撑地，当即感右腕部疼痛剧烈，活动明显受限，局部迅速肿胀。伤后未进行特殊处理，疼痛持续不缓解且逐渐加重，为求进一步诊治遂来我院就诊。自受伤以来，患者精神尚可，饮食、睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。

三、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史随当地进行。

四、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无烟酒等不良嗜好。适龄结婚，配偶及子女均体健。

五、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

六、体格检查

1.一般情况

体温：36.5℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动均等，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。

2.专科检查

右腕部明显肿胀，以腕舟骨部位为著，局部皮肤可见瘀斑，压痛明显，尤其是鼻烟窝处压痛阳性。腕关节活动受限，背伸、掌屈、尺偏、桡偏活动均因疼痛而受限。拇指对掌、对指功能可，手指末梢血运及感觉正常。左腕关节及四肢其他关节未见明显异常。

七、辅助检查

1.X线检查

右腕关节正位、侧位及斜位X线片显示：右腕舟骨腰部可见一横行透亮线，骨折线清晰，断端无明显移位。其余腕骨及掌指骨未见明显骨折征象。

2.CT检查

为进一步明确骨折情况，行右腕关节CT平扫+三维重建检查。结果提示：右腕舟骨腰部骨折，骨折线累及关节面，骨皮质连续性中断，断端对位对线尚可，周围软组织肿胀。

八、初步诊断

右腕舟骨腰部骨折（无明显移位）

九、诊断依据

1.有明确的右手掌撑地外伤史。

2.右腕部疼痛、肿胀、活动受限，鼻烟窝处压痛阳性。

3.X线及CT检查显示右腕舟骨腰部骨折，断端无明显移位。

十、鉴别诊断

1.腕关节软组织损伤

同样有外伤史及腕部疼痛、肿胀、活动受限等表现，但X线及CT检查无骨折征象。该患者X线及CT已明确显示右腕舟骨骨折，故可排除。

2.其他腕骨骨折

如月骨、三角骨等骨折，也会出现腕部疼痛、活动受限等症状。但通过X线及CT检查可明确骨折部位，该患者骨折部位明确为腕舟骨腰部，故可与其他腕骨骨折相鉴别。

3.腕关节脱位

腕关节脱位时腕部畸形明显，关节活动障碍更为严重，X线检查可发现腕骨之间的对应关系异常。而该患者X线及CT未见腕关节脱位表现，仅为腕舟骨骨折，因此可排除。

十一、治疗方案

1.保守治疗

鉴于患者骨折断端无明显移位，可先采取保守治疗。具体措施如下：

（1）石膏固定

使用短臂石膏管型将右腕关节固定于背伸20°-30°、尺偏10°-15°、拇指对掌位，固定范围从肘下至掌指关节近侧。石膏固定时注意松紧适宜，避免过紧影响血液循环或过松导致固定失效。

（2）药物治疗

①非甾体类抗炎药：口服布洛芬缓释胶囊，每次0.3g，每日2次，以缓解疼痛症状。

②促进骨折愈合药物：口服骨肽片，每次3片，每日3次，促进骨折愈合。

③活血化瘀药物：外用云南白药气雾剂，每日数次，以促进局部血液循环，减轻肿胀。

（3）康复指导

①抬高患肢：将右上肢抬高，高于心脏水平，以促进静脉回流，减轻肿胀。

②手指活动：鼓励患者进行手指的屈伸活动，如握拳、伸展等，以促进血液循环，防止肌肉萎缩和关节僵硬。

③定期复查：分别于伤后1周、2周、4周、6周、8周、12周复查右腕关节X线片，观察骨折愈合情况。

2.手术治疗

若在保守治疗过程中出现骨折移位、骨折不愈合等情况，则考虑手术治疗。手术方式可选择切开复位内固定术，具体如下：

（1）术前准备

完善血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等相关检查，评估患者手术耐受性。备皮，清洁右腕部皮肤。术前预防性使用抗生素，如头孢呋辛钠1.5g静脉滴注。

（2）手术过程

患者取仰卧位，臂丛神经阻滞麻醉生效后，常规消毒铺巾。取