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妇产科急危重症练习题及答案

一、病例28岁女性，G2P1，孕40周因“规律宫缩6小时”入院。产前检查无异常，第一产程进展顺利，胎儿娩出后10分钟胎盘自然娩出，随即阴道出现大量暗红色血液，约500ml，伴血凝块。检查子宫底脐上1指，质软如袋状，轮廓不清，按压宫底见血液及血块涌出。血压90/55mmHg，心率105次/分，血红蛋白100g/L（产前120g/L）。

问题1：该患者最可能的诊断是什么？

问题2：需与哪些疾病进行鉴别诊断？

问题3：请列出首要处理措施。

答案1：产后出血（宫缩乏力性）。依据：胎儿娩出后短时间内阴道大量出血，子宫质软、轮廓不清，按压宫底有血液涌出，符合宫缩乏力导致的产后出血特征。

答案2：需鉴别：①胎盘因素（胎盘残留、胎盘植入）：本例胎盘已自然娩出，无胎盘胎膜缺损描述，暂不考虑；②软产道裂伤：出血多为鲜红色、持续不凝，检查可见宫颈、阴道或会阴裂伤，本例出血暗红色伴血块，子宫收缩差，不支持；③凝血功能障碍：多有产前出血倾向或血液病史，实验室检查可见凝血功能异常，本例产前无异常，暂不考虑。

答案3：首要处理为促进子宫收缩。具体措施：①子宫按摩（经腹按摩或经阴道腹部联合按摩）；②应用宫缩剂：缩宫素10U宫体注射+10U静脉滴注（10%葡萄糖500ml），若效果不佳，改用卡前列素氨丁三醇250μg宫体注射（哮喘禁用）或米索前列醇400μg直肠给药；③若上述措施无效，需考虑宫腔填塞（球囊或纱条）、子宫动脉上行支结扎或BLynch缝合术，必要时行子宫切除术。

二、病例32岁女性，G1P0，孕35+2周，因“头痛3天，突发抽搐1次”急诊入院。既往血压正常，孕期未规律产检。入院时血压170/110mmHg，心率110次/分，意识模糊，双下肢水肿（+++），尿常规：蛋白（+++），随机血糖5.6mmol/L。查体：眼底检查见视网膜动脉痉挛，腱反射亢进，病理征阴性。

问题1：该患者的诊断及诊断依据是什么？

问题2：抽搐时的紧急处理措施有哪些？

问题3：终止妊娠的时机如何选择？

答案1：诊断：重度子痫前期（孕35+2周）、子痫（抽搐发作）。依据：①孕20周后出现高血压（BP≥140/90mmHg）、蛋白尿（≥0.3g/24h或随机尿蛋白≥+）；②头痛（提示颅内压升高）；③突发抽搐（子痫典型表现）；④血压170/110mmHg，尿蛋白（+++），双下肢水肿（+++），符合重度子痫前期标准（收缩压≥160mmHg或舒张压≥110mmHg，或尿蛋白≥5g/24h）。

答案2：抽搐时紧急处理：①保持气道通畅，头偏向一侧，防止误吸，吸氧；②控制抽搐：首选硫酸镁（负荷量46g，25%硫酸镁20ml+10%葡萄糖20ml静脉慢推10分钟，随后12g/h静脉维持）；③降压：血压≥160/110mmHg时需降压，首选拉贝洛尔（50100mg静脉滴注）或尼卡地平（5mg/h起始），目标血压140155/90105mmHg；④镇静：地西泮10mg静脉注射（抽搐控制后使用，避免呼吸抑制）；⑤监测生命体征、尿量及胎心。

答案3：终止妊娠时机：子痫控制后2小时应终止妊娠（若为孕34周以上）。本例孕35+2周，抽搐已控制，宫颈条件评估（Bishop评分）若≥6分，可考虑阴道试产；若宫颈不成熟或存在产科指征（如胎儿窘迫、胎盘功能减退），应行剖宫产。

三、病例30岁女性，G3P1，孕37+3周，因“外伤后持续性腹痛2小时”急诊入院。2小时前乘坐公交车时腹部撞击座椅扶手，无阴道出血。入院时血压95/60mmHg，心率115次/分，面色苍白，烦躁不安。腹部检查：宫高35cm，腹围105cm，子宫张力高，呈板状腹，宫缩间歇期不松弛，压痛（++），胎位触诊不清，胎心监护示基线165次/分，晚期减速。阴道检查：宫颈管未消，宫口未开，阴道少量暗红色血液。血常规：血红蛋白90g/L（产前125g/L），血小板150×10?/L；凝血功能：PT14秒（正常1113秒），APTT38秒（正常2535秒），纤维蛋白原2.0g/L（正常24g/L）。

问题1：该患者最可能的诊断是什么？诊断依据有哪些？

问题2：需与哪些疾病鉴别？

问题3：请制定下一步处理方案。

答案1：诊断：胎盘早剥（Ⅲ度）。依据：①外伤史（腹部撞击）；②持续性腹痛，子宫张力高、板状腹，宫缩间歇不松弛；③胎心异常（基线增快伴晚期减速）；④血红蛋白下降（提示隐性出血）；⑤凝血功能异常（纤维蛋白原降低，PT延长），符合胎盘早剥Ⅲ度（伴有凝血功能障碍）。

答案2：需鉴别：①先兆子宫破裂：多有梗阻性难产或瘢痕子宫史，下腹部压痛、病理缩复环，胎心异常，本例无子宫手术史及产程梗阻表现，不支持；②子宫破裂：多有剧烈腹痛、休克，腹部可触及胎体，本例子宫