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院前急救病历、病情告知书模板

患者姓名：张XX性别：男年龄：58岁身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX联系方式：13XXXXXXXXX（家属）住址：XX市XX区XX路XX小区XX栋XX室

主诉：突发胸骨后压榨性疼痛伴大汗30分钟，加重5分钟。

现病史：患者于今日09:40（家属代述）晨起排便时突感胸骨后压榨性疼痛，范围约手掌大小，向左肩背部放射，伴恶心、乏力、全身大汗，无呕吐、黑蒙、意识丧失，无咳嗽、咳痰、呼吸困难。患者自服家中备用硝酸甘油1片（0.5mg），静坐休息，疼痛未缓解。09:55疼痛加重，呈持续性，伴心悸、气促，家属拨打120急救电话，急救人员于10:05抵达现场。

既往史：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律口服“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，未规律监测血压；2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍0.5gtid”，空腹血糖控制在7-9mmol/L；否认冠心病、脑梗死病史；否认药物、食物过敏史；2015年因“胆囊结石”行腹腔镜胆囊切除术，术后恢复良好。

个人史：吸烟30年，20支/日，未戒；偶饮酒（白酒约50ml/次）；饮食偏咸，喜高脂饮食；否认冶游史。

家族史：父亲65岁死于“心肌梗死”，母亲健在，有高血压病史。

体格检查：

-生命体征：BP165/100mmHg（右上肢），HR108次/分，R22次/分，T36.8℃，SpO293%（未吸氧）。

-一般情况：神志清楚，急性病容，端坐位，表情痛苦，皮肤湿冷，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，口唇无发绀，颈软，颈静脉无怒张。

-胸部：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界不大，心率108次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，肠鸣音4次/分。

-四肢：四肢肌力5级，肌张力正常，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称有力，皮温稍低。

-神经系统：双侧巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。

辅助检查：

-心电图（10:08）：窦性心律，心率105次/分，V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV，T波高尖，未见病理性Q波。

-快速血糖（10:09）：8.2mmol/L（未空腹）。

-血氧饱和度（10:10）：92%（未吸氧），吸氧4L/min后升至96%。

初步诊断：

1.急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）

2.高血压病3级（极高危）

3.2型糖尿病

处理措施（时间节点记录）：

-10:05抵达现场，立即评估意识、呼吸、循环，确认患者神志清楚，无呼吸心跳骤停。

-10:06取平卧位，双腿抬高15°，减少回心血量；鼻导管吸氧4L/min，改善心肌供氧。

-10:07建立左上肢静脉通路（20G留置针），0.9%氯化钠注射液50ml/h维持，备用药通道。

-10:08完成心电图检查并判读，提示前壁心肌梗死；向患者及家属口头告知病情危重性及转运必要性，家属表示理解并同意转运。

-10:09给予阿司匹林肠溶片300mg（嚼服）、硫酸氢氯吡格雷片300mg（口服），负荷量抗血小板治疗；舌下含服硝酸甘油0.5mg（注意监测血压，含服后5分钟测BP155/95mmHg，HR102次/分）。

-10:10持续心电监护，显示窦性心律，偶发室性早搏（1-2次/分），SpO296%（吸氧中）；测量双侧上肢血压（右155/95mmHg，左150/90mmHg），排除主动脉夹层。

-10:12评估疼痛程度（数字评分法NRS8分），因无禁忌证，给予吗啡注射液2mg静脉推注（缓慢推注3分钟），推注后5分钟患者诉疼痛稍缓解（NRS6分），HR98次/分，BP145/85mmHg，无呼吸抑制（R20次/分）。

-10:15完成转运前准备：检查静脉通路通畅性，确认急救药品（肾上腺素、胺碘酮、阿托品）及设备（除颤仪、简易呼吸器）在位；再次向家属强调转运途中可能出现的风险（如室颤、心源性休克），家属签署《院前急救病情告知书》。

-10:16转运开始，患者取平卧位，头部偏向一侧，吸氧及心电监护持续，医护人员坐于患者右侧密切观察病情。

转运记录：

-10:18（转运后2分钟）：患者诉胸痛较前减轻（NRS5分），HR95次/分，BP140/80mmHg，SpO297%，心电监护示窦性心律，偶发室早（0-1次/分），无ST段进一步抬高。

-10:22（转运后6分钟）：患者突然烦躁，诉胸