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早产儿护理查房讨论记录

一、病例介绍

患儿，男，胎龄32周，因母亲“前置胎盘、胎膜早破”行剖宫产娩出，出生体重1800g。出生时Apgar评分1分钟7分（肤色扣1分，肌张力扣2分），5分钟8分（肌张力扣1分）。出生后即转新生儿科治疗。

入科时查体：体温不升，体重1800g，身长40cm，头围28cm。呼吸浅促，约60次/分，可见三凹征，口周发绀。心率140次/分，心音低钝。四肢肌张力低下，原始反射未引出。

实验室检查：血常规示血红蛋白140g/L，白细胞8.0×10?/L，血小板150×10?/L。血气分析示pH7.25，PaO?50mmHg，PaCO?55mmHg，BE-8mmol/L。

初步诊断：1.早产儿；2.新生儿呼吸窘迫综合征；3.低体温；4.代谢性酸中毒。

二、护理评估

（一）一般情况

患儿为早产低体重儿，皮肤薄嫩，皮下脂肪少，体温调节中枢发育不完善，易出现低体温。呼吸中枢发育不成熟，呼吸节律不规则，易发生呼吸暂停和呼吸窘迫。吸吮和吞咽功能不协调，易发生喂养困难和呛奶。

（二）生命体征

体温35.2℃，呼吸60次/分，心率140次/分，血压45/25mmHg。生命体征不稳定，需密切监测。

（三）呼吸情况

呼吸浅促，可见三凹征，口周发绀，提示存在呼吸窘迫。听诊双肺呼吸音减低，可闻及细湿啰音。

（四）循环情况

心音低钝，四肢末梢循环差，皮肤发花，提示存在循环不良。

（五）消化系统

患儿吸吮和吞咽功能不协调，易发生喂养困难和呛奶。目前尚未开奶，需密切观察胃肠功能恢复情况。

（六）神经系统

四肢肌张力低下，原始反射未引出，提示神经系统发育不成熟。需密切观察神经系统症状和体征的变化。

（七）皮肤情况

皮肤薄嫩，皮下脂肪少，易发生皮肤损伤和感染。需加强皮肤护理。

三、护理诊断

1.自主呼吸受损：与早产儿肺发育不成熟，缺乏肺表面活性物质有关。

2.体温过低：与早产儿体温调节中枢发育不完善，皮下脂肪少，散热快有关。

3.营养失调：低于机体需要量：与早产儿吸吮和吞咽功能不协调，消化吸收能力差有关。

4.有感染的危险：与早产儿免疫功能低下，皮肤薄嫩，易受病原体侵袭有关。

5.潜在并发症：呼吸暂停、颅内出血、坏死性小肠结肠炎等。

四、护理目标

1.患儿呼吸功能逐渐改善，发绀消失，呼吸平稳。

2.患儿体温维持在正常范围。

3.患儿能获得足够的营养，体重逐渐增加。

4.患儿不发生感染。

5.及时发现并处理潜在并发症。

五、护理措施

（一）呼吸管理

1.保持呼吸道通畅：及时清除口鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅。患儿取头高脚低位，肩部稍垫高，以利于呼吸。

2.氧疗：根据患儿的病情和血气分析结果，选择合适的氧疗方式。目前患儿采用鼻塞持续气道正压通气（CPAP），压力5cmH?O，氧浓度40%。密切观察患儿的呼吸、发绀情况及血气分析结果，及时调整氧疗参数。

3.肺表面活性物质替代治疗：遵医嘱给予患儿肺表面活性物质气管内滴入。滴入前充分吸净气道分泌物，滴入时将患儿头稍后仰，使气道伸直，然后将药物缓慢滴入气管内，同时转动患儿体位，使药物均匀分布于肺内。滴入后用复苏囊加压给氧1-2分钟，以促进药物的吸收。

4.呼吸监测：持续监测患儿的呼吸频率、节律、深度及经皮血氧饱和度，及时发现呼吸暂停和呼吸窘迫等异常情况，并及时处理。

（二）体温管理

1.保暖：将患儿置于暖箱中，根据患儿的体重和体温调节暖箱温度，使患儿体温维持在36.5-37.2℃。暖箱温度一般设置在32-34℃，相对湿度55%-65%。密切监测患儿的体温变化，每2小时测量一次体温，并做好记录。

2.减少散热：护理操作时尽量集中进行，减少患儿暴露时间。更换尿布、衣物时动作要迅速，避免患儿受凉。

（三）营养支持

1.喂养方式：由于患儿吸吮和吞咽功能不协调，目前采用鼻饲喂养。待患儿病情稳定，吸吮和吞咽功能逐渐恢复后，可逐渐过渡到经口喂养。

2.喂养量和间隔时间：根据患儿的体重和消化功能情况，制定合理的喂养计划。开始时每次喂养量为2-3ml，每2-3小时喂养一次，以后根据患儿的耐受情况逐渐增加喂养量。

3.喂养注意事项：鼻饲喂养时要严格遵守操作规程，防止呛奶和误吸。喂养前要检查胃管是否在胃内，喂养后要将患儿头高脚低位，右侧卧位，避免呕吐引起窒息。密切观察患儿的腹胀、呕吐、大便等情况，及时发现喂养不耐受的表现，并调整喂养方案。

4.静脉营养支持：如果患儿经口喂养不能满足营养需求，可给予静脉营养支持。遵医嘱配制静脉营养液，严格控制输液速度，避免过快或过慢。定期监测患儿的血糖、血脂、肝肾功能等指标，及时调整静脉营养