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食管异物急诊处理

一、开篇：急诊室里的”无声危机”

深夜的急诊室总是灯火通明，一声带着哭腔的”医生，我家孩子吞了硬币！“划破了走廊的寂静。紧接着，一位捂着喉咙的中年男性扶着墙走进来：”刚才吃鱼卡了刺，现在疼得不敢咽口水。“这样的场景，几乎每天都在全国的急诊室里上演。食管异物，这个看似”小问题”的急症，实则暗藏危机——从儿童误吞的玩具零件，到老人松动的义齿；从尖锐的鱼刺鸡骨，到光滑的枣核，每一个卡在食管里的异物，都可能在数小时内引发穿孔、感染甚至大血管破裂等致命并发症。作为急诊医护人员，我们既要争分夺秒与时间赛跑，更要抽丝剥茧理清每一步处理逻辑，这既是技术活，更是救命的艺术。

二、认知基础：食管异物为何”非比寻常”

2.1食管的”天然陷阱”——解剖结构的特殊性

要理解食管异物为何危险，首先得了解食管的解剖特点。食管是一条连接咽喉与胃的肌性管道，全长约25-30厘米，看似笔直的管道却存在4个生理性狭窄，这些”天然关卡”正是异物最易滞留的部位：

第一狭窄位于食管入口（约环状软骨水平），是最狭窄处，也是异物最常卡住的位置（占所有食管异物的60%-70%）。这里紧邻甲状腺、气管和颈椎，一旦异物刺穿管壁，感染可能迅速波及周围组织。

第二狭窄在主动脉弓和左主支气管压迹处（约胸骨角水平），此处食管与大血管相邻，尖锐异物（如牙签、义齿金属钩）若在此滞留超过24小时，可能腐蚀主动脉引发致命性大出血。

第三狭窄为食管穿过膈肌裂孔处（约第10胸椎水平），虽不如前两处常见，但异物长期嵌顿易导致局部溃疡、瘢痕狭窄。

这些狭窄部位的存在，决定了食管异物绝不是”喝口醋就能解决”的简单问题，而是需要专业评估的急症。

2.2急诊场景下的”高危人群”与”常见凶器”

根据多年急诊经验，食管异物的发生具有明显的人群和异物类型特征：

儿童群体（尤其是3-6岁）：好奇心强、咀嚼能力弱、喜欢将小物件（硬币、纽扣电池、玩具零件）含在口中，一旦跑动或哭闹，异物极易误吞。其中纽扣电池最危险——电池泄漏的碱性物质会在2小时内腐蚀食管黏膜，4小时即可造成穿孔。

老年群体：多因牙齿缺失佩戴义齿（活动假牙），进食时义齿松动脱落；或因味觉、吞咽反射减退，对食物中的骨片、果核敏感度下降。曾接诊过一位82岁老人，因误吞带骨鱼肉，导致食管中段穿孔，脓液渗入纵隔引发严重感染。

特殊状态人群：醉酒后意识模糊、进食时大笑/说话、精神疾病患者自吞异物（如铁钉、钥匙）等，这类患者常无法准确描述异物类型和时间，增加了诊断难度。

常见异物可分为四大类：

尖锐型（鱼刺、鸡骨、牙签、义齿金属钩）：最易导致黏膜损伤、穿孔；

钝圆形（硬币、玻璃珠、小玩具）：多滞留于食管入口，但若体积过大（如直径＞2.5cm）可能完全阻塞食管；

腐蚀性（纽扣电池、磁铁）：电池泄漏的氢氧化钾会溶解蛋白质，磁铁相互吸引可挤压食管壁导致缺血坏死；

其他（如枣核、假牙）：枣核两端尖锐，即使体积小也可能穿透管壁；松动的义齿可能带着多颗假牙卡在食管，增加取出难度。

三、急诊处理的”黄金三步骤”

从患者踏入急诊室的那一刻起，时间就成了最宝贵的资源。我们需要按照”快速识别-精准评估-科学干预”的逻辑链条，环环相扣地推进处理。

3.1第一步：快速识别——患者主诉与体征的”解码”

急诊医生的第一任务是通过问诊和查体，快速判断是否存在食管异物及危险程度。这个过程需要像”侦探”一样，从患者的只言片语中捕捉关键信息。

问诊要点：

“异物是什么？什么时候吞下去的？”（明确异物类型和滞留时间，超过24小时的嵌顿异物穿孔风险显著增加）；

“现在有哪些症状？”（吞咽疼痛、流涎、拒食是典型表现；胸痛、发热提示可能穿孔；呼吸困难需警惕异物压迫气管）；

“既往病史”（是否有食管手术史、食管癌病史？这类患者食管本身可能存在狭窄，异物更易嵌顿）。

查体重点：

颈部触诊：若发现皮下气肿（按压有”捻发感”），提示食管穿孔导致气体进入皮下组织；

间接喉镜检查：观察咽喉部是否有异物残留（如鱼刺卡在会厌谷或梨状窝）；

生命体征：体温升高（＞38.5℃）、心率增快（＞100次/分）可能提示感染；血压下降需警惕大出血。

曾遇到一位4岁患儿，家长只说”孩子吞了玩具车零件”，但查体发现患儿呼吸急促、颈部轻度肿胀，追问后才知道异物已滞留18小时——这为后续紧急内镜取出争取了时间。

3.2第二步：精准评估——影像学与内镜的”双重确认”

仅凭症状和查体无法确定异物的具体位置和损伤程度，必须借助辅助检查。这一步的关键是选择最适合的检查手段，避免因过度检查延误治疗。

首选检查：颈部+胸部X线

对不透X线的异物（如硬币、义齿、金属物）可直接显影，能明确异物位置（是否在食管内，是否进入胃或肠道）；

对透X线的异物（如鱼刺、鸡骨），可通过”钡棉造影”间接判断——若钡棉挂在异物上，局部出现钡剂残留，提示异