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手卫生依从性PDCA循环

计划（Plan）

1.现状分析

数据收集：采用直接观察法，组织经过专业培训的观察员，在医院各科室（包括内科、外科、急诊科、手术室等）对医护人员的手卫生执行情况进行为期一个月的观察。观察内容包括接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触体液暴露风险后这五个手卫生时机的执行情况，以及手卫生的方法是否正确（是否遵循六步洗手法）。同时，收集医院感染病例的数据，分析感染部位、病原菌种类等信息，以了解医院感染的现状。

存在问题：通过观察和数据分析发现，医护人员手卫生依从性整体较低，平均依从率仅为60%。不同科室之间存在差异，外科科室依从率相对较高，约为70%，而内科和急诊科依从率较低，分别为50%和55%。在五个手卫生时机中，接触患者后和接触体液暴露风险后的依从性相对较好，而接触患者前和清洁/无菌操作前的依从性较差。此外，部分医护人员手卫生方法不正确，六步洗手法的掌握率仅为75%。

2.原因分析

人员因素：医护人员对手卫生的重要性认识不足，部分医护人员认为在日常工作中频繁洗手会浪费时间，影响工作效率。此外，新入职医护人员对手卫生知识和技能的掌握不够扎实，缺乏系统的培训。

环境因素：部分科室洗手设施配备不足，洗手池数量少，导致医护人员洗手不便。同时，洗手液、干手纸等手卫生用品的供应有时不及时，影响了医护人员的手卫生执行。

管理因素：医院对手卫生的监督和考核机制不完善，缺乏有效的激励和惩罚措施。此外，医院感染管理部门对手卫生的宣传和教育力度不够，没有形成良好的手卫生文化氛围。

3.目标设定

在接下来的三个月内，将医护人员手卫生依从率提高到80%以上，六步洗手法的掌握率提高到90%以上。

降低医院感染发生率，特别是与手卫生相关的医院感染发生率，如手术部位感染、呼吸道感染等。

4.制定措施

加强培训教育：制定系统的手卫生培训计划，对全体医护人员进行定期培训。培训内容包括手卫生的重要性、手卫生时机、手卫生方法（六步洗手法）等。采用多种培训方式，如理论授课、视频演示、现场操作示范等，提高医护人员的学习积极性和效果。同时，对新入职医护人员进行岗前培训，确保其掌握手卫生的基本知识和技能。

改善环境设施：增加各科室洗手池的数量，确保每个病房和操作区域都有方便的洗手设施。同时，定期检查和维护洗手设施，保证其正常使用。及时补充洗手液、干手纸等手卫生用品，确保供应充足。

完善管理机制：建立健全手卫生监督和考核制度，成立专门的手卫生监督小组，定期对各科室医护人员的手卫生执行情况进行检查和考核。将手卫生依从率纳入科室和个人的绩效考核指标，对表现优秀的科室和个人进行奖励，对依从率不达标的科室和个人进行惩罚。加强医院感染管理部门的宣传和教育工作，通过张贴宣传海报、发放宣传资料、举办手卫生知识竞赛等方式，提高医护人员对手卫生的重视程度，营造良好的手卫生文化氛围。

执行（Do）

1.培训教育的实施

按照培训计划，组织全体医护人员参加手卫生培训。理论授课由医院感染管理部门的专业人员担任讲师，详细讲解手卫生的相关知识和标准。视频演示采用生动形象的动画视频，展示六步洗手法的正确步骤和要点。现场操作示范由经验丰富的护士进行演示，让医护人员进行现场练习，并给予指导和纠正。

对新入职医护人员进行为期一周的岗前培训，包括理论学习和实践操作。培训结束后，进行考核，考核合格后方可上岗。

定期组织手卫生知识更新培训，邀请专家进行讲座，介绍国内外手卫生的最新研究成果和实践经验，不断提高医护人员的知识水平。

2.环境设施的改善

后勤部门根据各科室的实际需求，增加洗手池的数量。在病房、手术室、治疗室等关键区域，合理布局洗手池的位置，确保医护人员在操作过程中能够方便地进行洗手。

安排专人定期检查洗手设施的运行情况，及时维修和更换损坏的设备。同时，建立手卫生用品的采购和供应管理制度，确保洗手液、干手纸等用品的质量和供应及时。

3.管理机制的落实

手卫生监督小组按照监督和考核制度，定期对各科室进行检查。检查方式包括直接观察、问卷调查等。对发现的问题及时反馈给科室负责人，并要求其限期整改。

人力资源部门将手卫生依从率纳入科室和个人的绩效考核指标，与奖金、晋升等挂钩。对依从率高的科室和个人进行表彰和奖励，如颁发荣誉证书、给予物质奖励等；对依从率不达标的科室和个人进行批评教育和惩罚，如扣除奖金、进行再培训等。

医院感染管理部门通过多种渠道进行手卫生宣传和教育。在医院的宣传栏、电梯间等公共场所张贴手卫生宣传海报，发放手卫生宣传资料。定期举办手卫生知识竞赛，提高医护人员的参与度和积极性。

检查（Check）

1.数据收集与分析

每月组织一次手卫生依从性调查，采用直接观察法，对各科室医护人员的手卫生执行情况进行检查。观察内容包括五个手卫生时机的执行情况