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2025年医疗质量及安全管理制度

一、引言

在2025年，随着社会经济的快速发展和人们对健康需求的不断提高，医疗行业面临着前所未有的挑战和机遇。医疗质量与安全作为医疗服务的核心，直接关系到患者的生命健康和医疗行业的可持续发展。为了切实保障医疗质量与安全，规范医疗服务行为，结合当前医疗行业的发展趋势和实际情况，特制定本医疗质量及安全管理制度。

二、医疗质量与安全管理组织与职责

（一）医院医疗质量与安全管理委员会

由医院院长担任主任委员，相关职能部门负责人、临床科室主任和护理部主任等为成员。其主要职责包括：

1.全面负责医院医疗质量与安全管理工作的规划、决策和监督。制定医院医疗质量与安全管理的总体目标、政策和年度工作计划，并组织实施。

2.定期召开会议，分析和评估医院医疗质量与安全状况，研究解决医疗质量与安全管理中的重大问题。对医院发生的重大医疗事故、医疗纠纷进行讨论和处理，提出改进措施和建议。

3.组织制定和完善医院医疗质量与安全管理的各项规章制度、技术规范和操作流程，并监督执行。定期对医院医疗质量与安全管理工作进行检查和考核，对表现优秀的科室和个人进行表彰和奖励，对存在问题的科室和个人进行批评和整改。

（二）科室医疗质量与安全管理小组

各临床、医技科室成立医疗质量与安全管理小组，由科室主任担任组长，成员包括科室医疗骨干和护士长。其主要职责为：

1.负责本科室医疗质量与安全管理工作的具体实施。根据医院医疗质量与安全管理的总体目标和要求，制定本科室的医疗质量与安全管理工作计划和措施，并组织落实。

2.定期组织科室人员学习和培训医疗质量与安全管理的相关规章制度、技术规范和操作流程，提高科室人员的质量与安全意识和业务水平。

3.加强科室医疗质量管理，严格执行各项医疗规章制度和技术操作规范，确保医疗服务的规范性和安全性。定期对科室医疗质量与安全状况进行自查和评估，及时发现和解决存在的问题。

4.负责本科室医疗纠纷和医疗事故的防范和处理工作。及时报告本科室发生的医疗纠纷和医疗事故，积极配合医院相关部门进行调查和处理。

（三）医疗质量管理部门

医院设立专门的医疗质量管理部门，配备专业的管理人员。其主要职责是：

1.负责医院医疗质量与安全管理工作的日常组织、协调和监督。制定医院医疗质量与安全管理的具体工作方案和考核标准，并组织实施。

2.定期对医院各科室的医疗质量与安全工作进行检查和评估，及时发现和反馈存在的问题。对检查中发现的问题，提出整改意见和建议，并跟踪督促整改落实。

3.收集、整理和分析医院医疗质量与安全相关数据，建立医疗质量与安全管理信息系统。定期向医院医疗质量与安全管理委员会和相关科室提供医疗质量与安全分析报告，为医院决策提供科学依据。

4.组织开展医疗质量与安全管理的培训和教育活动，提高医院全体人员的质量与安全意识和管理水平。

三、医疗质量管理内容与要求

（一）门诊医疗质量管理

1.挂号与分诊管理

优化挂号流程，提供多种挂号方式，如现场挂号、电话挂号、网络挂号等，方便患者挂号就诊。加强分诊管理，配备专业的分诊人员，根据患者的症状和病情进行准确分诊，引导患者到相应的科室就诊。

2.门诊诊断与治疗管理

门诊医师应严格遵守首诊负责制，认真询问病史、进行体格检查和必要的辅助检查，做出准确的诊断和治疗方案。严格掌握门诊手术、门诊输液等治疗的适应证和禁忌证，确保治疗的安全性和有效性。

3.门诊病历管理

门诊医师应认真书写门诊病历，内容包括患者的基本信息、病史、症状、体征、诊断、治疗方案等。门诊病历应书写规范、字迹清晰、内容完整，妥善保存。

（二）住院医疗质量管理

1.入院与出院管理

严格掌握住院指征，对符合住院条件的患者及时办理入院手续。患者入院后，责任护士应及时进行入院评估，做好入院宣教工作。患者出院时，医师应根据患者的病情和康复情况，合理确定出院时间，并做好出院指导工作。

2.病房管理

加强病房环境管理，保持病房整洁、安静、舒适、安全。严格执行病房消毒隔离制度，预防医院感染的发生。合理安排病房床位，保证患者的治疗和休息环境。

3.医嘱管理

医师应严格按照规定开具医嘱，医嘱内容应准确、规范、清晰。护士应认真执行医嘱，严格遵守医嘱执行的时间、剂量、方法等要求。对有疑问的医嘱，护士应及时与医师沟通，确认无误后再执行。

4.手术管理

严格执行手术分级管理制度，根据手术的难度、风险程度等将手术分为不同级别，明确各级手术的审批权限和手术医师的资质要求。加强手术前评估和准备工作，制定详细的手术方案和应急预案。手术过程中，严格遵守无菌操作原则和手术操作规范，确保手术安全。手术后，密切观察患者的病情变化，做好术后护理和康复指导工作。

5.输血管理

严格执行输血管理制度，遵循合理、科学的输血原则。加强输血前评估和血