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质控问题分析及整改措施

一、质控问题分析

（一）医疗文书质量问题

1.病历书写不规范

在日常病历检查中发现，部分病历存在书写格式不统一的情况。例如，在病程记录中，对于病情变化的描述缺乏规范的时间顺序，不同医生对相同症状的记录方式差异较大。有的医生在记录患者体温变化时，只是简单提及“体温高”，没有具体的体温数值和测量时间，这使得后续医生难以准确了解患者病情的动态变化。

病历内容存在缺项、漏项现象。部分病历中，既往史、个人史等项目填写不完整。如在一份外科手术病历中，患者的药物过敏史记录缺失，这在手术过程中如果使用了相关药物，极有可能引发过敏反应，对患者的生命安全造成威胁。

此外，病历书写的字迹潦草问题也较为突出。有些医生的字迹难以辨认，尤其是在急诊病历中，护士和后续医生在阅读病历时需要花费大量时间去猜测字迹内容，这不仅影响了工作效率，还可能因为误读而导致医疗差错的发生。

2.知情同意书签署问题

部分知情同意书存在告知内容不充分的情况。医生在向患者或其家属告知手术风险、替代治疗方案等重要信息时，往往只是简单提及，没有详细解释。例如，在一份剖宫产手术的知情同意书中，对于手术可能出现的大出血、感染等并发症，只是笼统地列举，没有向患者说明这些并发症发生的概率以及可能带来的严重后果，导致患者在签署同意书时并没有真正理解手术的风险。

知情同意书的签署流程也存在不规范之处。有时医生在患者尚未完全理解手术相关信息的情况下，就催促患者签署同意书。还有部分知情同意书的签署人不符合要求，如患者本人具有完全民事行为能力，但却由其未成年子女签署，这使得知情同意书的法律效力受到质疑。

（二）医疗操作规范问题

1.手术操作不规范

在手术过程中，部分医生存在违反无菌操作原则的情况。例如，在进行手术切口时，手术人员的手臂接触到了非无菌区域，且未及时更换无菌手套或进行消毒处理。这可能导致手术切口感染，延长患者的住院时间，增加患者的痛苦和医疗费用。

手术操作的流程不规范也是一个常见问题。有些医生在手术过程中随意更改手术方案，却没有及时与上级医生沟通并记录。例如，在一台胆囊切除手术中，医生发现胆囊与周围组织粘连严重，本应按照预定方案进行粘连分离，但医生却擅自决定直接切除胆囊，导致术后患者出现胆漏等并发症。

2.护理操作不规范

在护理工作中，静脉输液操作存在较多问题。部分护士在进行静脉穿刺时，没有严格按照操作规程进行皮肤消毒，消毒范围过小或消毒时间不足，增加了患者发生静脉炎的风险。此外，在输液过程中，护士对输液速度的控制不够精准，有时会因为输液速度过快导致患者出现心慌、呼吸困难等不良反应。

在执行医嘱方面，也存在不规范现象。有些护士在未仔细核对医嘱内容的情况下就执行，导致用药错误。例如，将一位患者的胰岛素剂量看错，多注射了胰岛素，使患者出现低血糖昏迷。

（三）医院感染控制问题

1.消毒隔离措施不到位

医院的部分科室，如急诊科、重症监护室等，人员流动频繁，消毒隔离工作难度较大。在这些科室中，物体表面的消毒不彻底问题较为突出。例如，急诊室的担架、轮椅等设备，每天使用频率高，但消毒不及时、不全面，表面残留有大量细菌和病毒，容易造成交叉感染。

病房的空气消毒也存在不足。一些病房没有按照规定的时间和方法进行空气消毒，尤其是在流感高发季节，病房内空气污浊，增加了患者感染呼吸道疾病的风险。

2.医疗废物管理不规范

医疗废物的分类收集存在混乱现象。部分医护人员没有将感染性废物、损伤性废物等进行正确分类，将针头、刀片等损伤性废物与其他医疗废物混装，增加了医疗废物处理人员被刺伤的风险。

医疗废物的存放和转运也不符合要求。医疗废物暂存处没有做到定期清洁和消毒，导致异味弥漫，滋生蚊虫。在转运医疗废物时，没有使用专用的转运工具，且转运过程中没有采取密封措施，容易造成医疗废物泄漏，污染环境。

（四）药品管理问题

1.药品储存不合理

药品的储存条件不符合要求是一个普遍问题。有些药品需要在低温环境下储存，但医院的药品仓库温度控制不稳定，导致药品质量受到影响。例如，胰岛素需要在28℃的环境下储存，但仓库的温度有时会超过10℃，这可能使胰岛素的活性降低，影响治疗效果。

药品的摆放也较为混乱。不同剂型、不同规格的药品没有分开存放，导致在取药时容易出现差错。例如，将5mg和10mg的硝苯地平片放在同一药架上，药师在发药时可能会误拿。

2.药品使用不规范

医生在开具处方时，存在用药不合理的情况。部分医生为了追求治疗效果，过度使用抗生素，导致患者出现耐药性。例如，在治疗普通感冒时，医生没有根据患者的具体情况合理选择药物，而是直接开具了抗生素，这不仅增加了患者的经济负担，还可能对患者的身体造成不良影响。

此外，在药品的使用过程中，护士对药品的不良反应监测不够及时。有些患者在使用药品后出