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2025年病历书写规范与管理制度

病历作为医疗过程的全面记录，不仅是临床实践工作的总结，更是处理医疗纠纷、进行医疗鉴定、医疗保险赔付等的重要依据。为进一步提高病历书写质量，保障医疗质量和医疗安全，结合医院实际情况，特制定。

病历书写基本规范

内容要求

病历内容应客观、真实、准确、及时、完整、规范。医师需如实记录患者的症状、体征、检查结果及诊疗过程，不得虚构或篡改数据。例如，在记录患者的症状时，要详细描述症状的起始时间、性质、程度、缓解或加重因素等。对于检查结果，应准确记录各项指标的具体数值和检查时间。

格式要求

病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。例如，常见的检查项目如“血常规”“心电图”等用中文书写，而一些特定的药物名称如“ATP（三磷酸腺苷）”则可使用外文缩写。

字体与排版

病历书写应字体工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。排版应整齐规范，按照规定的格式和顺序书写。例如，住院病历一般包括住院病案首页、入院记录、病程记录、会诊记录、手术同意书等，每个部分都有相应的格式要求，医师需严格按照格式进行书写。

各类病历书写规范

门（急）诊病历

门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。首诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录应当重点记录病情变化和诊疗效果，对诊断明确的患者，应记录上次就诊后的病情变化、治疗反应及目前的症状和体征。例如，患者因咳嗽、咳痰就诊，首诊病历应详细记录咳嗽、咳痰的具体情况，如咳嗽的频率、咳痰的颜色和量等，同时记录是否有发热、胸痛等伴随症状，以及既往是否有类似发作史等。复诊时，重点记录咳嗽、咳痰症状是否缓解，治疗药物的效果等。

入院记录

入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录应在患者入院后24小时内完成。内容包括患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断等。现病史是入院记录的核心部分，应详细描述患者本次疾病的发生、发展过程，包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过等。例如，对于一位冠心病患者，现病史应详细记录患者胸痛的发作频率、程度、持续时间、缓解方式等，以及既往的治疗情况，如是否服用过硝酸甘油等药物，服药后的效果如何等。

病程记录

病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录应及时、准确、详细，一般情况下，住院患者的病程记录每天至少记录1次，病情稳定的患者可3天记录1次；病情危重、变化快的患者应随时记录。例如，对于一位重症肺炎患者，病程记录应密切关注患者的体温、呼吸、心率等生命体征的变化，记录痰液的颜色、量和性质的改变，以及使用抗生素后的治疗效果等。同时，要及时记录上级医师的查房意见，如是否需要调整治疗方案等。

手术相关病历

手术相关病历包括手术同意书、手术记录、术后首次病程记录等。手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。例如，在进行一台胃癌根治术时，手术同意书应详细向患者及家属说明手术的必要性、可能出现的出血、感染、吻合口漏等并发症；手术记录要准确记录手术的步骤、切除的组织范围等；术后首次病程记录要重点关注患者的生命体征、伤口情况等。

病历管理制度

病历保管

医院应建立专门的病历档案室，配备必要的设施，以确保病历的安全保存。住院病历由病案室负责保管，门（急）诊病历由患者自行保管或由医院统一保管。病历保存期限按照国家有关规定执行，住院病历保存不少于30年，门（急）诊病历保存不少于15年。病历档案室应定期对病历进行整理、归档