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2025年病历书写规范最新版本

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。为进一步提高病历书写质量，保障医疗质量和安全，结合当前医疗工作实际，制定2025年病历书写规范最新版本。

基本要求

1.内容真实：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历内容必须是对患者病情的真实反映，不得虚构或篡改。医务人员应如实记录自己的检查、诊断和治疗过程，确保病历的可信度。

2.格式规范：病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。各种病历表格应按照规定的格式和内容填写，项目齐全，字迹清晰。

3.表述准确：病历中的术语应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。文字表达应准确、简洁，避免使用模糊、含混或容易引起歧义的词汇。

4.及时书写：病历应当按照规定的时间及时完成。门（急）诊病历由接诊医师在患者就诊时及时书写；住院病历中的入院记录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在患者入院后8小时内完成。

5.签名负责：病历书写完毕后，书写人员应签全名，以明确责任。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

门（急）诊病历书写规范

1.一般项目：包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等。这些信息有助于医务人员全面了解患者的基本情况，为诊断和治疗提供参考。

2.就诊时间：记录就诊的具体年、月、日、时、分，精确的时间记录对于判断病情的发展和治疗的时效性具有重要意义。

3.主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。主诉应简明扼要，一般不超过20个字，能够准确反映患者的主要痛苦和就诊目的。

4.现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过以及病程中的一般情况等。现病史是门（急）诊病历的重要组成部分，对于明确诊断和制定治疗方案至关重要。

5.既往史：包括患者过去的健康状况和曾经患过的疾病、外伤手术、预防接种史、输血史、药物过敏史等。了解患者的既往史有助于发现潜在的疾病因素，避免在治疗过程中出现不良反应。

6.个人史、家族史：个人史记录患者的社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、冶游史等；家族史记录患者父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似的疾病，有无家族遗传倾向的疾病等。这些信息对于某些疾病的诊断和遗传咨询具有重要价值。

7.体格检查：记录生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），一般情况，头、颈、胸、腹、四肢等主要部位的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。体格检查是诊断疾病的重要手段，检查结果应准确、详细。

8.辅助检查：记录本次就诊前已经进行的与本次疾病相关的实验室检查、影像学检查等结果。辅助检查结果可以为诊断提供客观依据，有助于提高诊断的准确性。

9.诊断：根据患者的症状、体征、辅助检查结果等，作出初步诊断。诊断应明确、规范，如有多个诊断，应按主次顺序排列。对于一时难以明确诊断的，可在诊断名称后加“待查”，并尽可能注明待查的原因。

10.治疗意见：包括药物治疗（药名、剂量、用法等）、手术治疗、进一步检查项目、饮食及休息要求等。治疗意见应具体、可行，具有针对性。

11.医师签名：书写病历的医师应签全名，以明确责任。

住院病历书写规范

入院记录

1.一般项目：同门诊病历，还应增加入院时间、记录时间、病史陈述者等信息。

2.主诉、现病史、既往史、个人史、家族史：内容要求与门（急）诊病历基本相同，但应更加详细、全面。现病史应详细描述病情的发展过程，包括症状的变化、治疗的反应等；既往史应系统回顾患者过去的疾病史，特别是与本次疾病相关的疾病。

3.体格检查：应全面、系统地进行记录，包括生命体征、一般情况、头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、神经系统等各个部位的检查结果。对于重要的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征应详细描述。

4.专科情况：根据专科特点，重点记录与本专科疾病相关的体征和检查结果。专科情况的描述应准确、规范，能够反映专科疾病的特点。

5.辅助检查：记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应注明检查的时间和检查机构，以便于后续的对比和参考。

6.初步诊断：根据患者的症状、体征、辅助检查结果等，作出初步诊断。诊断应明确、规范，如有多个诊断，应按主次顺序排列。对于一时难以明确诊断的，可在诊断名称后加“待查”，并尽