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2025年病历书写基本规范测试题(试题库)附答案

一、单选题（每题2分，共30分）

1.下列关于病历书写基本要求的说法，错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文

D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名

答案：B。解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，此说法错误，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔不符合规定，复写病历资料一般也应使用蓝黑墨水、碳素墨水。

2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。

A.患者就诊时

B.患者就诊后1小时内

C.患者就诊后2小时内

D.患者就诊后3小时内

答案：A。解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

3.首次病程记录的时间要求是（）

A.患者入院8小时内

B.患者入院12小时内

C.患者入院24小时内

D.患者入院48小时内

答案：A。解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。

4.入院记录应在患者入院后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C。解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

5.手术记录应当在术后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C。解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。

6.下列不属于病历中主观资料的是（）

A.患者的主诉

B.医生的体格检查结果

C.患者的既往史

D.患者的家族史

答案：B。解析：主观资料是指患者的主诉、既往史、家族史等患者自己描述的内容；体格检查结果属于客观资料。

7.死亡病例讨论记录应在患者死亡（）内完成。

A.1周

B.2周

C.3周

D.4周

答案：A。解析：死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

8.上级医师查房记录应在患者入院（）内完成首次查房记录。

A.24小时

B.48小时

C.72小时

D.96小时

答案：B。解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

9.下列关于会诊记录的说法，正确的是（）

A.会诊记录应另页书写

B.会诊申请单由会诊医师填写

C.会诊意见一般由申请会诊科室医师书写

D.急会诊时，会诊医师应在会诊申请发出后1小时内到位

答案：A。解析：会诊记录应另页书写；会诊申请单由申请会诊科室医师填写；会诊意见由会诊医师书写；急会诊时，会诊医师应在会诊申请发出后10分钟内到位。

10.医嘱一般不得超过（）天用量。

A.3

B.5

C.7

D.10

答案：C。解析：医嘱一般不得超过7天用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。

11.下列关于病历书写中日期和时间的书写规范，正确的是（）

A.年、月、日可以用阿拉伯数字，时、分用中文数字

B.年、月、日、时、分均用阿拉伯数字

C.年、月用中文数字，日、时、分用阿拉伯数字

D.年用中文数字，月、日、时、分用阿拉伯数字

答案：B。解析：病历书写中日期和时间的书写规范是年、月、日、时、分均用阿拉伯数字。

12.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。

A.1小时

B.2小时

C.6小时

D.12小时

答案：C。解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

13.下列哪项不属于病历的保管期限（）

A.5年

B.15年

C.30年

D.永久

答案：A。解析：门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后