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2025年病历书写基本规范测试题题库附答案

一、单选题

1.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。以下哪种情况可以使用外文？

A.患者要求使用外文记录

B.通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等

C.医生个人习惯使用外文

D.医院规定部分病历使用外文

答案：B。解析：根据病历书写基本规范，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，而不是基于患者要求、医生个人习惯或医院规定部分病历使用外文。

2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在何时完成？

A.患者就诊结束后

B.就诊当时

C.就诊后1小时内

D.就诊后2小时内

答案：B。解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在就诊当时完成，以保证记录的及时性和准确性。

3.首次病程记录的时间要求是患者入院后多长时间内完成？

A.6小时

B.8小时

C.12小时

D.24小时

答案：B。解析：首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，及时对患者病情进行分析和诊疗计划的制定。

4.住院病历书写中，日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般患者至少多长时间记录一次病程？

A.1天

B.2天

C.3天

D.4天

答案：C。解析：一般患者至少3天记录一次病程，以跟踪病情变化和诊疗进展。

5.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多长时间内据实补记，并加以注明？

A.1小时

B.2小时

C.4小时

D.6小时

答案：D。解析：因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，以保证抢救过程记录的完整性。

6.手术记录应当在术后多长时间内完成？

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C。解析：手术记录应当在术后24小时内完成，详细记录手术过程和情况。

7.出院记录应当在患者出院后多长时间内完成？

A.12小时

B.24小时

C.48小时

D.72小时

答案：B。解析：出院记录应当在患者出院后24小时内完成，总结患者住院期间的诊疗情况。

8.死亡记录应当在患者死亡后多长时间内完成？

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C。解析：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，记录患者死亡的相关情况。

9.下列哪项不属于病历书写的基本要求？

A.客观

B.真实

C.准确

D.华丽

答案：D。解析：病历书写要求客观、真实、准确、及时、完整、规范，而不是追求华丽的辞藻。

10.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院后多长时间内完成？

A.24小时

B.48小时

C.72小时

D.96小时

答案：B。解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。

二、多选题

1.病历书写的基本原则包括以下哪些？

A.客观

B.真实

C.准确

D.及时

E.完整

答案：ABCDE。解析：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，这些都是病历书写的基本原则。

2.以下哪些属于住院病历的内容？

A.入院记录

B.病程记录

C.会诊记录

D.手术同意书

E.护理记录

答案：ABCDE。解析：住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、会诊记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、护理记录等。

3.首次病程记录的内容包括以下哪些？

A.病例特点

B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）

C.诊疗计划

D.患者家属的意见

E.上级医师的指示

答案：ABC。解析：首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等，患者家属意见和上级医师指示一般不在首次病程记录的核心内容中。

4.病程记录的内容包括以下哪些？

A.患者的病情变化情况

B.重要的辅助检查结果及临床意义

C.上级医师查房意见、会诊意见

D.医师分析讨论意见

E.所采取的诊疗措施及效果

答案：ABCDE。解析：病程记录内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果等。

5.手术同意书的内容包括以下哪些？

A.术前诊断

B.手术名称

C.术