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院科两级医疗质量监督管理制度流程

医疗质量是医院生存和发展的核心，为了确保医疗服务的安全性和有效性，建立至关重要。以下是详细的制度流程内容：

一、制度概述

院科两级医疗质量监督管理制度是指医院层面和科室层面共同参与医疗质量监督管理的体系。医院层面负责制定总体的质量目标、标准和政策，对全院医疗质量进行宏观监督和调控；科室层面则根据医院的要求，结合本科室的特点，具体实施医疗质量控制措施，确保本科室的医疗质量。通过院科两级的协同合作，形成一个全方位、多层次的医疗质量监督管理网络。

二、医院层面医疗质量监督管理流程

（一）组织架构与职责

1.医疗质量管理委员会

由医院院长担任主任委员，分管医疗的副院长担任副主任委员，成员包括各临床科室主任、医技科室主任、护理部主任、医务科科长等。

职责：制定医院医疗质量总体目标和政策，审议和批准重大医疗质量改进措施，定期召开会议，分析和解决医院医疗质量存在的重大问题。

2.医务科

作为医疗质量管理委员会的日常办事机构，负责具体组织和实施医院的医疗质量监督管理工作。

职责：制定医疗质量相关规章制度和操作规范，组织医疗质量检查和评估，收集和分析医疗质量数据，协调各科室之间的医疗质量管理工作，对医疗质量问题进行调查和处理，并向医疗质量管理委员会汇报工作。

3.质控办

协助医务科开展医疗质量监督管理工作，提供专业的质量控制技术支持。

职责：制定医疗质量考核指标和方法，对医疗质量数据进行统计和分析，开展医疗质量专项检查和评价，提出医疗质量改进建议，指导科室开展质量控制活动。

（二）医疗质量目标设定

1.每年年初，医疗质量管理委员会根据医院的发展战略和上级主管部门的要求，制定本年度医院医疗质量总体目标。

2.总体目标应包括医疗安全、医疗服务、医疗效率等方面的指标，如住院患者死亡率、手术并发症发生率、平均住院日、患者满意度等。

3.医务科将总体目标分解到各科室，各科室根据本科室的实际情况，制定具体的科室医疗质量目标，并报医务科备案。

（三）医疗质量监督检查

1.定期检查

医务科和质控办每月组织一次医疗质量检查，检查内容包括病历书写质量、医疗核心制度执行情况、医疗安全管理、临床诊疗规范执行等方面。

检查人员按照预先制定的检查标准和评分细则，对各科室进行现场检查和资料查阅，并做好记录。

2.不定期检查

医院领导和医务科不定期对各科室进行医疗质量抽查，重点检查关键环节和重点科室的医疗质量情况。

抽查可以采用突击检查、专项检查等方式，及时发现和解决医疗质量存在的问题。

3.专项检查

根据医院医疗质量存在的突出问题或上级主管部门的要求，医务科和质控办组织开展专项检查，如抗菌药物合理使用专项检查、手术安全专项检查等。

专项检查应制定详细的检查方案和标准，确保检查的针对性和有效性。

（四）医疗质量评估与分析

1.每次检查结束后，质控办对检查结果进行统计和分析，撰写医疗质量检查报告。

2.报告内容包括检查的基本情况、存在的主要问题、问题产生的原因分析以及改进建议等。

3.医疗质量管理委员会定期召开会议，对医疗质量检查报告进行审议和分析，研究制定针对性的改进措施。

（五）医疗质量反馈与整改

1.医务科将医疗质量检查结果和整改要求及时反馈给各科室，各科室应在规定的时间内制定整改措施，并组织实施。

2.各科室在整改过程中，应定期向医务科汇报整改情况，医务科对整改情况进行跟踪和监督。

3.对于整改不力的科室，医院将采取相应的处罚措施，如通报批评、经济处罚等。

（六）医疗质量持续改进

1.医院建立医疗质量持续改进机制，根据医疗质量评估和分析结果，不断优化医疗质量管理流程和措施。

2.医务科和质控办定期对医疗质量改进效果进行评估，总结经验教训，调整改进策略，确保医疗质量不断提高。

三、科室层面医疗质量监督管理流程

（一）组织架构与职责

1.科室质量控制小组

由科室主任担任组长，护士长和高年资医师担任副组长，成员包括科室全体医护人员。

职责：负责制定本科室医疗质量控制计划和措施，组织实施科室医疗质量监督检查，对本科室医疗质量问题进行分析和整改，定期向医务科汇报科室医疗质量情况。

2.科室主任

作为科室医疗质量的第一责任人，全面负责本科室的医疗质量管理工作。

职责：组织科室人员学习和落实医院的医疗质量管理制度和规范，制定科室医疗质量目标和计划，监督和指导科室人员的医疗行为，及时处理科室医疗质量问题。

3.护士长

负责本科室护理质量的管理工作，协助科室主任做好医疗质量管理工作。

职责：制定护理质量控制计划和措施，组织护理人员开展护理质量检查和评估，加强护理人员的培训和教育，提高护理服务质量。

（二）医疗质量目标分解与落实

1.科室质量控制小组根据医院下达的科室医疗质量目标，结合本科室的实际情况，将目标分解到