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住院病人自行离院责任书
甲方（医院）：[医院全称]
法定代表人：[姓名]
地址：[详细地址]
联系电话：[电话号码]
乙方（患者）：
姓名：[患者姓名]
性别：[具体性别]
年龄：[具体年龄]
身份证号：[身份证号码]
联系地址：[详细地址]
联系电话：[电话号码]
丙方（患者家属/监护人）：
姓名：[家属/监护人姓名]
与患者关系：[具体关系]
身份证号：[身份证号码]
联系地址：[详细地址]
联系电话：[电话号码]
鉴于乙方目前正在甲方处住院接受治疗，在住院期间，乙方或丙方可能因各种原因提出自行离院的申请。为明确各方权利和义务，保障乙方的医疗安全和合法权益，经甲、乙、丙三方充分沟通和协商，达成如下协议：
一、自行离院申请
1.乙方或丙方如需要乙方自行离院，应至少提前[X]小时向甲方的主管医生提出书面申请，并详细说明离院的原因、离院时间和预计返回时间。离院原因应合理、正当，如家庭重要事务等，但不得因故意逃避治疗等不合理原因提出离院申请。
2.甲方在收到申请后，将对乙方的病情进行全面评估。若乙方病情处于不稳定状态，如存在严重感染未控制、生命体征不平稳、有随时发生病情恶化的可能等情况，甲方有权拒绝乙方的离院申请，并向乙方或丙方详细说明拒绝的理由。
3.若乙方病情相对稳定，经甲方主管医生和上级医生共同评估后认为可以短时间离院的，甲方将为乙方办理相关的离院手续，并在病历中详细记录离院时间、离院原因、预计返回时间等信息。
二、甲方的权利和义务
1.权利
在乙方自行离院期间，甲方有权要求乙方或丙方随时向甲方反馈乙方的身体状况。若发现乙方病情有恶化迹象或出现异常情况，甲方有权要求乙方立即返回医院接受治疗。
若乙方未按照约定时间返回医院，甲方有权通过电话、短信、书面通知等方式联系乙方或丙方，了解情况并督促乙方返回。如经多次联系仍无法取得联系或乙方拒不返回，甲方有权采取进一步措施，如通知乙方所在单位、社区或公安机关协助查找。
对于乙方自行离院期间发生的任何医疗费用，甲方按照正常的收费标准进行核算，不因乙方离院而减免或增加不合理的费用。若乙方离院期间因病情变化需要额外的检查、治疗等费用，由乙方或丙方自行承担。
2.义务
在乙方提出离院申请时，甲方应向乙方或丙方充分告知乙方目前的病情、继续住院治疗的必要性、自行离院可能存在的风险等信息，并提供书面的病情告知书，由乙方或丙方签字确认。
为乙方提供必要的医疗建议和注意事项，如按时服药、饮食禁忌、休息要求等，并将这些建议和注意事项详细记录在离院告知书中，交给乙方或丙方。
在乙方离院期间，甲方的医护人员应保持电话畅通，以便乙方或丙方在遇到医疗问题时能够及时咨询。若乙方因病情变化需要紧急返回医院，甲方应做好相应的接诊和治疗准备工作。
三、乙方的权利和义务
1.权利
乙方有权在病情允许的情况下，根据自身合理需求提出自行离院的申请。
在离院期间，乙方有权享受甲方提供的远程医疗咨询服务，向甲方医护人员咨询有关病情和治疗的问题。
若乙方在离院期间对甲方的医疗服务有任何意见或建议，有权向甲方的相关部门提出反馈。
2.义务
严格遵守甲方的离院规定，按照申请的离院时间和预计返回时间离院和返回医院。如有特殊情况需要延长离院时间，应提前向甲方主管医生提出书面申请，经甲方同意后方可延长。
在离院期间，乙方应严格按照甲方的医疗建议进行自我护理和治疗，按时服药、定期测量生命体征（如体温、血压、心率等），并做好记录。
及时向甲方反馈自己的身体状况，若出现病情变化或不适症状，应立即向甲方报告，并根据甲方的建议决定是否返回医院治疗。
不得擅自更改治疗方案或增减药物剂量，如需调整治疗方案，应先咨询甲方的主管医生。
乙方离院期间应注意自身安全，避免从事危险活动，如剧烈运动、饮酒、驾驶等，以防止意外情况的发生。
四、丙方的权利和义务
1.权利
丙方有权了解乙方的病情和治疗方案，参与乙方自行离院申请的决策过程。
在乙方离院期间，丙方有权向甲方医护人员咨询有关乙方病情和治疗的问题，获取必要的医疗信息。
2.义务
协助乙方遵守甲方的离院规定，监督乙方按时返回医院。若乙方不遵守离院规定，丙方应积极配合甲方采取措施，督促乙方返回。
在乙方离院期间，丙方应密切关注乙方的身体状况，陪伴乙方，确保乙方按照甲方的医疗建议进行护理和治疗。若乙方出现病情变化或需要就医，丙方应及时陪同乙方返回医院。
若乙方因意识不清、行动不便等原因无法自行表达意愿，丙方作为乙方的家属/监护人，应代表乙方与甲方进行沟通，并承担相应的责任和义务。
五、自行离院风险告知
1.乙方自行离院期间，可能因未按时接受治疗、护理和观察，导致病情延误或加重。例如，对于需要定期进行化疗、放疗的肿瘤患者，离院期间错过治疗时间可能会影响治疗效果，导致肿瘤复发或转移；对于患有高血压、糖尿
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