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2025年家庭紧急医疗救助合同协议

合同编号：[填写合同编号]

甲方（救助方）：

姓名/名称：[填写甲方姓名或名称]

身份证号/统一社会信用代码：[填写身份证号或统一社会信用代码]

联系地址：[填写甲方联系地址]

联系电话：[填写甲方联系电话]

乙方（受助方）：

家庭名称/主要成员：[填写乙方家庭名称或主要成员姓名]

家庭住址：[填写乙方家庭住址]

联系电话：[填写乙方联系电话]

鉴于甲乙双方基于人道主义关怀和互助精神，就乙方家庭成员遭遇紧急医疗情况所需资金援助事宜，经友好协商，达成如下协议，以兹共同遵守：

第一条救助目的与背景

甲方自愿为乙方家庭提供紧急医疗救助，以帮助乙方应对家庭成员突发重大疾病或意外伤害带来的经济压力，保障其获得必要的医疗服务。

第二条救助范围与条件

1.本合同项下的紧急医疗救助适用于乙方家庭指定成员（以下简称“受助成员”）因突发重大疾病或意外事故，经医院诊断需要立即住院治疗或进行紧急手术的情况。

2.受助成员所患疾病或遭遇事故类型应符合普遍认知中的重大紧急情况，如但不限于心脏病发作、中风、严重骨折、重大车祸、急性癌症等。

3.援助申请应在受助成员医疗情况紧急，且乙方家庭在短期内缺乏足额支付医疗费用的能力时提出。

4.救助范围限定于治疗受助成员该次紧急情况所产生的直接医疗费用，包括但不限于住院费、手术费、急救车费、必需的药品费（包括自费药品）、检查检验费等。具体费用明细以符合医保政策及相关规定、且经甲方审核确认的部分为准。

第三条救助金额与支付方式

1.甲方根据乙方提交的申请材料及医疗费用证明，在审核通过后，决定并提供以下方式之一的救助金额：

*（方式一：固定金额）最高不超过人民币[填写具体金额]元（大写：[填写大写金额]）。

*（方式二：比例方式）按乙方提交的、经甲方认可的符合救助范围且尚未报销/支付的医疗费用总额的[填写百分比]%进行救助，最高不超过人民币[填写具体金额]元（大写：[填写大写金额]）。

*（选择其中一种方式或根据实际情况细化）

2.救助款项支付方式为：甲方将审核批准的救助金额通过银行转账方式直接汇入乙方指定的以下银行账户：

*账户名称：[填写乙方账户名]

*开户银行：[填写开户银行名称]

*银行账号：[填写银行账号]

3.甲方应在收到乙方提交的全部有效申请材料并完成审核后[填写天数]个工作日内，将批准的救助款项支付至上述账户。

第四条申请与审批流程

1.乙方如符合本合同第二条规定的条件，需向甲方提出书面救助申请。

2.乙方提交的申请材料应包括但不限于：

*《紧急医疗救助申请表》（由甲方提供或自行准备）。

*受助成员的身份证复印件。

*医院出具的正式诊断证明、病历摘要或住院/急诊证明。

*事故发生说明（如为意外事故）。

*当前医疗费用发票或明细清单。

*能够证明乙方家庭经济困难的相关证明材料（如收入证明、财产证明、低保证明等）。

*甲方要求提供的其他相关文件。

3.甲方收到申请材料后，将进行审核。审核内容包括申请材料的完整性、受助成员情况的紧急性、医疗费用的合理性以及乙方家庭经济状况等。甲方应在收到完整有效材料后[填写天数]个工作日内完成审核，并将审核结果书面通知乙方。

第五条双方权利与义务

（一）乙方权利与义务

1.乙方有权在符合本合同约定条件下，申请并获得紧急医疗救助。

2.乙方有义务向甲方如实提供所有申请材料，并对材料的真实性、准确性、完整性负责。如因提供虚假信息导致甲方利益受损，乙方应承担相应赔偿责任。

3.乙方有义务在收到甲方审核结果通知后，按照通知要求补充相关材料或说明情况。

4.乙方有义务确保救助款项仅用于受助成员的本次紧急医疗救治，并接受甲方的合理监督。

5.乙方有义务在救助款项到账后，及时向甲方提供受助成员医疗费用的相关凭证复印件。

6.乙方应积极配合受助成员的治疗，并按甲方要求及时通报病情及救助金使用情况。

（二）甲方权利与义务

1.甲方有权对乙方的申请资格及提交的材料进行审查。

2.甲方有权决定是否批准救助申请以及批准的救助金额。

3.甲方有权要求乙方在合理范围内对其提交的涉及隐私的信息保密。

4.甲方应在合同约定的审核时间内完成审批，并及时、足额地将批准的救助款项支付给乙方。

5.甲方应尊重乙方的隐私，对在履行本合同过程中了解到的乙方家庭敏感信息予以保密，但法律法规另有规定或为履行合同所必需且已获得乙方明确同意的除外。

第六条费用承担

1.除本合同约定的甲方提供的救