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医疗机构设立备案申请书样本

致：[此处填写相应的卫生健康行政部门全称]

根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《医疗机构管理条例》及其实施细则等相关法律法规的规定，本申请人（单位）拟在[拟设立医疗机构所在市/区/县]区域内设立一所医疗机构，现特向贵部门申请办理设立备案手续。现将有关情况呈报如下：

一、申请机构基本信息

1.机构名称：[此处填写拟设立医疗机构的标准全称，应符合《医疗机构命名原则》]

2.举办单位/人：

*若为单位举办：[单位全称]，法定代表人：[姓名]，统一社会信用代码：[单位代码]

*若为个人举办：[姓名]，性别：[男/女]，民族：[民族]，身份证号码：[此处按规定格式填写]，户籍所在地：[详细地址]

3.法定代表人：[姓名]，[若与举办者为同一人，可注明“同上”]，联系电话：[固定电话/移动电话]，电子邮箱：[邮箱地址]

4.主要负责人：[姓名]，[若与法定代表人为同一人，可注明“同上”]，职称：[专业技术职称]，执业证书编码：[医师执业证书编码]

二、拟设立医疗机构基本情况

1.机构类别：[例如：综合门诊部、中医诊所、专科诊所、社区卫生服务站等，参照《医疗机构管理条例实施细则》中的分类]

2.拟选址：[详细填写拟设立医疗机构的具体地址，包括街道、门牌号等]

3.经营性质：[营利性/非营利性]

4.服务对象：[社会公众/内部职工/其他特定人群]

5.诊疗科目：[参照《医疗机构诊疗科目名录》填写，如：内科、外科、妇产科（妇科专业）、儿科、口腔科、医学检验科（临床体液、血液专业）、医学影像科（X线诊断专业、超声诊断专业）、中医科等。请根据实际情况准确、具体填写]

6.科室设置：[根据拟定的诊疗科目设置相应的临床科室和医技科室，例如：内科诊室、外科诊室、药房、检验室、治疗室等]

7.床位（牙椅）数量：[例如：X张床位/X台牙椅。若无，则填写“0”]

三、人员配备情况

1.主要负责人：[姓名]，[执业范围]，[执业医师资格证书编号]，[执业医师执业证书编号]，[职称]，[拟在本机构承担的职责]。

2.执业医师：拟配备执业医师[X]名，其中：

*[姓名1]：[执业范围]，[资格证号]，[执业证号]，[职称]

*[姓名2]：[执业范围]，[资格证号]，[执业证号]，[职称]

*（根据实际人数增减）

3.护士：拟配备注册护士[X]名，其中：

*[姓名1]：[护士执业证书编号]，[职称]

*[姓名2]：[护士执业证书编号]，[职称]

*（根据实际人数增减）

4.医技人员及其他人员：[根据实际情况填写，如检验师、药剂师等，并注明资质情况]

所有拟聘人员均符合国家有关法律法规规定的任职资格条件，能够胜任本职工作。

四、房屋和设施设备情况

1.房屋建筑面积：[例如：XXX平方米]，其中业务用房面积[XXX平方米]。房屋来源为[自有/租赁，若为租赁，请注明租赁期限]。

2.主要医疗设备：[列出拟配备的主要医疗设备，如：心电图机、B超机（若有）、血常规分析仪、尿常规分析仪、消毒灭菌设备等，应能满足拟定诊疗科目的基本需求]。

五、规章制度与操作规程

本机构将严格按照国家有关法律法规及行业规范，建立健全各项规章制度和各级各类人员岗位职责，制定相应的诊疗技术操作规程，确保医疗服务质量和医疗安全。主要包括：[例如：医疗质量管理制度、医疗安全制度、感染控制制度、处方管理制度、病历书写规范、消毒隔离制度、财务管理制度、药品管理制度等]。

六、资金来源及投资总额

本机构设立的资金来源为[自筹资金/单位拨款/其他合法来源]，投资总额约为人民币[XXX]万元，主要用于房屋租赁/购置、装修改造、设备购置、人员培训及初期运营等。

七、其他需要说明的事项

[如无特殊事项，可填写“无”；如有，请在此处详细说明]

本申请人（单位）承诺：所提交的所有材料均真实、合法、有效，并对其真实性承担相应的法律责任。恳请贵部门对本医疗机构的设立申请予以备案。

附件：（请根据当地卫生健康行政部门要求提供，通常包括但不限于）

1.申请人（单位）身份证明复印件；

2.拟设立医疗机构的房产证明或租赁协议复印件；

3.主要负责人及拟聘医护人员的资格证书、执业证书复印件；

4.医疗机构建筑设计平面图；

5.资金来源证明；

6.其他需要提交的材料。

此致

敬礼！

申请人（单位法定代表人）签字：___________

（单位盖章，若为单位申请）

日期：______年____月____日

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填写说明及注意事项：

1.真实性：本申请书所填写内容及所附材料必须真实、准确、完整，不得隐瞒、虚报。如有不实，申请人将承担由此产生的一切法律责任。

2.完整性：请按照申请书所