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节段性肺炎护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，男性，72岁，因“咳嗽、咳痰伴发热5天，加重2天”于2025年9月10日10:00入院。患者神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。入院时T38.9℃，P98次/分，R24次/分，BP130/85mmHg，SpO?92%（未吸氧状态）。

（二）主诉与现病史

患者5天前受凉后出现咳嗽，呈阵发性干咳，无明显咳痰，伴发热，体温波动于37.8-38.5℃之间，自行口服“布洛芬缓释胶囊”后体温可暂时下降，但症状反复。2天前咳嗽加重，出现咳黄色黏痰，量约50ml/日，不易咳出，发热体温升至38.9℃，伴胸闷、气短，活动后明显加重，无胸痛、咯血及呼吸困难。家属遂陪同至我院急诊就诊，急诊查血常规示：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%；胸片示：右肺下叶节段性密度增高影，考虑节段性肺炎。为进一步诊治，急诊以“节段性肺炎”收入我科。

（三）既往史与个人史

既往有“高血压病”病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”降压治疗，血压控制尚可。否认“糖尿病”“冠心病”等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。吸烟40年，每日约20支，未戒烟；偶有饮酒史，量少。否认疫区旅居史及传染病接触史。

（四）身体评估

1.一般情况：T38.9℃，P98次/分，R24次/分，BP130/85mmHg，SpO?92%（未吸氧）。神志清楚，精神萎靡，面色潮红，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大。

2.头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物，口唇轻度发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡及出血点。

3.颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

4.胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度不一致，右侧呼吸动度减弱。右侧肺下界位于肩胛下角线第9肋间，左侧位于第8肋间。双侧语音震颤右侧增强，左侧正常。叩诊右侧肺下叶呈浊音，左侧呈清音。听诊右侧肺下叶可闻及大量湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音；左侧肺呼吸音清晰，未闻及异常呼吸音。

5.心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部：腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

7.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.血常规（2025-09-10急诊）：白细胞计数12.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比82.3%（参考值40-75%），淋巴细胞百分比12.1%（参考值20-50%），血红蛋白135g/L（参考值120-160g/L），血小板计数230×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

2.血生化（2025-09-10急诊）：谷丙转氨酶45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶38U/L（参考值0-40U/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肌酐78μmol/L（参考值53-106μmol/L），血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），电解质正常。

3.胸片（2025-09-10急诊）：胸廓对称，肋骨走行自然，右肺下叶可见一片状节段性密度增高影，边界模糊，密度不均匀，余肺野清晰，心影大小形态正常，双侧肋膈角锐利。印象：右肺下叶节段性肺炎。

4.胸部CT（2025-09-10入院后）：右肺下叶基底段见节段性实变影，内可见空气支气管征，周围肺野可见散在斑片状模糊影，双侧肺门不大，纵隔内未见肿大淋巴结，双侧胸腔未见积液。印象：右肺下叶节段性肺炎（考虑细菌性感染可能性大）。

5.血气分析（2025-09-10入院后，未吸氧）：pH7.38（参考值7.35-7.45），PaO?65mmHg（参考值80-100mmHg），PaCO?38mmHg（参考值35-45mmHg），BE-1.2mmol/L（参考值-3-+3mmol/L），SaO?92%（参考值95-98%）。

6.痰培养+药敏（2025-09-10入院后）：待回报。

7.降钙素原（2025-09-10入院后）：0.8ng/ml（参考值0.5ng/ml）。

（六）护理评估总结

患者为老年男性，有长期吸烟史，免疫力相对较低，因受凉诱发节段性肺炎，主要表现为咳嗽、咳黄色黏痰、发热、胸闷气短。查体示右侧肺下叶有实变体征，辅助检查提示细菌感染可能性大，存在轻度低氧血症。同