结肠克罗恩病的护理个案.docxVIP

结肠克罗恩病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女，32岁，公司职员，因“反复腹痛、腹泻伴黏液脓血便6个月，加重1周”于2025年8月10日入院。患者平素体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史，无食物药物过敏史。否认家族性遗传病史，父母及兄弟姐妹均健康。患者文化程度为大学本科，已婚，育有一子（5岁），家庭关系和睦，经济状况良好，能承担医疗费用。

（二）主诉

反复左下腹痛、腹泻伴黏液脓血便6个月，每日排便4-6次，近1周症状加重，排便次数增至8-10次/日，伴低热、乏力、体重下降5kg。

（三）现病史

患者6个月前无明显诱因出现左下腹痛，呈阵发性绞痛，疼痛程度约3-4分（NRS评分法），排便后疼痛可稍缓解。同时出现腹泻，每日4-6次，粪便为糊状，混有黏液及少量脓血，无里急后重感。当时未予重视，自行服用“蒙脱石散”“诺氟沙星”等药物，症状无明显改善。1个月前曾在当地医院就诊，查粪便常规示白细胞（++）、红细胞（+），潜血试验阳性；血常规示白细胞10.2×10?/L，中性粒细胞比例75%，血红蛋白115g/L。予“美沙拉嗪肠溶片（1.0g，tid）”口服治疗，症状稍有缓解，但仍有间断腹痛、腹泻。1周前患者因劳累后上述症状加重，腹痛加剧，呈持续性胀痛，NRS评分升至6-7分，排便次数增至8-10次/日，黏液脓血便增多，伴低热（体温波动于37.5-38.0℃）、乏力、食欲减退，体重较6个月前下降5kg。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“结肠克罗恩病？”收入院。自发病以来，患者精神状态欠佳，睡眠质量差，饮食量减少，小便正常。

（四）既往史

无高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史；无肝炎、结核等传染病史；无手术、外伤史；无输血史；无食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。

（五）身体评估

1.生命体征：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压115/75mmHg，体重52kg，身高160-，BMI20.3kg/m2。

2.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，呈慢性病容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性尚可。浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

4.颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

5.胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。左下腹部有压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约8次/分。

7.肛门直肠及外生殖器：未查（患者拒绝）。

8.脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。

9.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（六）辅助检查

1.血常规（2025年8月10日，我院门诊）：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞比例78%，淋巴细胞比例18%，单核细胞比例3%，嗜酸性粒细胞比例1%，血红蛋白105g/L，红细胞压积32%，血小板350×10?/L。

2.粪便常规+潜血（2025年8月10日，我院门诊）：外观糊状，黏液（+++），脓血（++），白细胞（+++），红细胞（++），潜血试验（++++），未检出阿米巴原虫及寄生虫luan。

3.血生化检查（2025年8月10日，我院门诊）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，白球比1.14，尿素氮5.2mmol/L，肌酐75μmol/L，尿酸320μmol/L，血糖5.1mmol/L，电解质：钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，钙2.1mmol/L。

4.炎症指标（2025年8月10日，我院门诊）：C反应蛋白（CRP）45mg/L，血沉（ESR）35mm/h。

5.肠镜检查（2025年8月12日，我院）：进镜至回肠末端10-，回肠末端黏膜充血水肿，散在糜烂；结肠各段黏膜弥漫性充血、水肿、糜烂，可见多发纵行溃疡，表面覆黄白苔，以左半结肠为著，肠腔无明显狭窄。病理活检（距肛门20-结肠黏膜）：黏膜慢性炎症，可见隐窝炎及隐窝脓肿，伴非干酪性肉芽肿形成。

6.腹部CT（2025年8月11日，我院）：结肠肠壁增厚，以左半结肠为主，肠周脂肪间隙