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结肠松弛的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，68岁，退休教师，因“反复腹胀、排便困难4年，加重1周”于2025年3月10日入院。患者神志清楚，精神状态稍差，营养中等，自述近4年来无明显诱因出现腹胀，以脐周为主，呈持续性胀痛，排便间隔时间逐渐延长，从最初3-4天排便1次发展至目前7-8天排便1次，大便干结呈“羊粪样”，偶伴排便时腹痛，无恶心呕吐、呕血黑便、发热等症状。近1周上述症状加重，腹胀明显，腹部膨隆，排便困难加剧，自行使用开塞露后仅排出少量干结粪便，为求进一步诊治来院就诊，门诊以“结肠松弛”收入我科。患者自发病以来，食欲减退，每日进食量约为平时的1/2，睡眠质量差，夜间因腹胀辗转难眠，体重近1个月下降3kg。既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg，bid），血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。个人史：生于本地，无烟酒嗜好，育有1子1女，均体健。家族史：无遗传性疾病及类似疾病史。

（二）主诉与现病史

主诉：反复腹胀、排便困难4年，加重1周。现病史：患者4年前无明显诱因出现腹胀，以脐周为主，无放射性疼痛，排便间隔3-4天，大便干结，自行通过增加膳食纤维摄入、多饮水后症状可稍缓解，未予正规诊治。2年前腹胀症状逐渐加重，排便间隔延长至5-6天，大便呈“羊粪样”，偶伴排便时左下腹隐痛，遂至当地医院就诊，行腹部平片检查提示“结肠积气、粪便淤积”，给予乳果糖口服液（15ml，tid）口服治疗，症状缓解后自行停药。1周前患者因饮食不节（进食较多油腻食物）后腹胀明显加重，腹部膨隆，排便间隔延长至7-8天，排便困难，使用开塞露2支后仅排出少量干结粪便，伴食欲明显下降，进食后腹胀加剧，睡眠受影响，为进一步治疗收入院。入院时查体：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP145/85mmHg，身高160-，体重52kg，BMI20.3kg/m2。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，脐周压痛（±），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，3次/分。

（三）既往史与个人史

既往史：高血压病史10年，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg，bid），血压控制在130-150/80-90mmHg之间。否认糖尿病、甲状腺功能减退症、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认腹部手术、外伤史；否认输血史；否认药物及食物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，退休前为教师，生活规律，性格偏内向。婚姻史：已婚，配偶体健，夫妻关系和睦。生育史：育有1子1女，均健康。家族史：父母已故（具体死因不详），兄弟姐妹无类似疾病史，子女无遗传性疾病史。

（四）身体评估

1.一般情况：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP145/85mmHg，身高160-，体重52kg，BMI20.3kg/m2。神志清楚，精神萎靡，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性尚可。全身浅表淋巴结未触及肿大。2.头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。3.颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。4.胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。5.腹部：腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。脐周压痛（±），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，3次/分。6.脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。7.肛门直肠指检：肛门括约肌紧张度正常，直肠空虚，未触及肿块及狭窄，指套退出时无染血。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10?/L。尿常规：未见异常。粪便常规+潜血：黄褐色干结便，白细胞0-1/HP，红细胞阴性，潜血阴性。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，球蛋白27g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.3mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol