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结肠腺瘤恶变的护理个案

结肠腺瘤是结直肠癌的主要癌前病变，其中绒毛状腺瘤恶变率最高，可达30%-50%。临床中，对于结肠腺瘤恶变患者，除了有效的治疗措施外，系统、全面的护理干预对改善患者预后、提高生活质量至关重要。本次护理个案以患者张某为例，详细阐述其从入院到康复过程中的护理实践，为临床同类病例的护理提供参考。

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，62岁，退休教师，因“反复便血伴腹痛3个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg，bid），血压控制稳定；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物及食物过敏史。患者吸烟30年，每日约10支，已戒烟5年；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒，已戒酒3年。家族中无结直肠癌及其他恶性肿瘤病史。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现便血，呈鲜红色，与大便不混合，量约5-10ml/次，每周发作2-3次，伴下腹部隐痛，呈间歇性，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无里急后重感。当时未予重视，自行服用“痔疮药”（具体不详）后症状无明显缓解。1周前上述症状加重，便血次数增至每日1-2次，量约15-20ml/次，腹痛频率增加，程度加重，呈持续性隐痛，影响夜间睡眠，遂来我院就诊。门诊行肠镜检查示：距肛门18-乙状结肠见一约3.5-×4.0-大小息肉，表面充血、糜烂，质脆，触之易出血，取活检3块。病理回报：（乙状结肠）绒毛状腺瘤伴高级别上皮内瘤变，*局部癌变（腺癌）。为进一步治疗收入我科。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲下降，睡眠差，大小便正常，体重近3个月下降约5kg。

（三）身体评估

入院查体：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，身高172-，体重60kg，BMI20.4kg/m2。神志清楚，精神萎靡，营养中等，发育正常，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。肛门指检：未触及肿物，指套退出时无染血。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查评估

1.实验室检查：血常规：WBC6.5×10?/L，N62%，Hb105g/L，RBC3.8×1012/L，PLT230×10?/L；尿常规：未见异常；粪便常规+潜血：红细胞（++），潜血试验（++++）；肝功能：ALT35U/L，AST30U/L，总胆红素18μmol/L，白蛋白38g/L；肾功能：Cr85μmol/L，BUN5.2mmol/L；电解质：K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L；血糖：5.6mmol/L；肿瘤标志物：CEA8.5ng/ml（参考值0-5ng/ml），CA19-935U/ml（参考值0-37U/ml）。

2.影像学检查：腹部CT平扫+增强：乙状结肠肠壁增厚，可见一软组织肿块影，大小约3.8-×4.2-，增强扫描动脉期明显强化，静脉期强化减退，肿块与周围组织界限尚清，未见明显侵犯邻近器官；肠系膜淋巴结未见肿大；肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常；腹腔内无积液。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

3.内镜检查：肠镜检查（2025年3月8日）：肠道准备良好，进镜至回盲部，距肛门18-乙状结肠见一3.5-×4.0-息肉样肿物，表面充血、糜烂，质脆，触之易出血，基底较宽，无蒂。余结肠黏膜光滑，血管纹理清晰，未见息肉及溃疡。活检病理：（乙状结肠）绒毛状腺瘤伴高级别上皮内瘤变，*局部癌变（腺癌）。

（五）心理社会评估

患者得知自己患癌后，情绪低落，表现出明显的焦虑和恐惧，担心手术风险及预后，害怕术后生活质量下降。与家属沟通了解到，患者平时性格较为内向，退休后社交活动较少，主要生活重心为家庭。家属对患者病情十分关心，但对疾病相关知识了解较少，存在一定的担忧和无助感。患者家庭经济状况良好，能够承担治疗费用，家属表示会全力配合治疗和护理。

（六）营养状况评估

采用主观全面评定法（SGA）对患者营养状况进行评估：患者食欲下降，近3个月体重下降5kg，体重下降率约7.7%；BMI