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结肠造口状态的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，男性，62岁，因“腹痛、便血3个月，加重1周”于2025年7月10日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术史、外伤史及药物过敏史。患者小学文化程度，退休工人，家庭经济状况良好，配偶及一子一女均健康，家庭支持系统完善。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现下腹部隐痛，呈持续性，伴排便习惯改变，由原来的每日1次成形便变为每日3-4次稀便，偶带暗红色血便，量约5-10ml/次，无黏液及里急后重感。当时未予重视，自行服用“诺氟沙星胶囊”后症状无明显缓解。1周前上述症状加重，腹痛加剧，呈阵发性绞痛，便血次数增多至每日2-3次，量约15-20ml/次，伴乏力、纳差，体重较3个月前下降约5kg。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行肠镜检查示：乙状结肠距肛门25-处可见一约3.0-×2.5-溃疡型肿物，表面覆污苔，质脆，触之易出血，病理活检示：（乙状结肠）腺癌。门诊以“乙状结肠癌”收入我科。

（三）体格检查

入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/82mmHg，身高172-，体重58kg，体重x20.0kg/m2。神志清楚，精神萎靡，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，下腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音活跃，约6次/分。肛门指检：距肛门7-以内未触及肿物，指套退出时无染血。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65.2%，红细胞计数3.5×1012/L，血红蛋白98g/L，血小板计数235×10?/L；血生化：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白32g/L，球蛋白33g/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）18.5ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），糖类抗原19-9（CA19-9）35.2U/ml（正常参考值0-37U/ml）。

2.影像学检查：腹部CT平扫+增强示：乙状结肠肠壁增厚，可见一软组织肿块影，大小约3.2-×2.8-，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期强化明显，病灶累及肠壁全层，周围脂肪间隙模糊，可见数个小淋巴结影，最大径约0.8-；肝脏、胆囊、胰腺、脾脏及双肾未见明显异常，腹腔内无积液。胸部X线片示：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

3.其他检查：心电图示：窦性心律，大致正常心电图。肺功能检查示：肺通气功能轻度减退，FEV?/FVC=78%。

（五）专科评估

患者入院后完善术前准备，于2025年7月15日在全麻下行“腹腔镜下乙状结肠癌根治术+降结肠双腔造口术”。术后返回病房，神志清楚，麻醉未醒，气管插管已拔除，持续低流量吸氧（2L/min），血氧饱和度98%-99%。腹部切口敷料干燥，无渗血渗液，降结肠造口位于左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交界处，造口黏膜呈鲜红色，湿润有光泽，直径约2.5-，高度约1.5-，造口周围皮肤完整，无红肿、破损。胃肠减压管通畅，引出墨绿色胃液约100ml；留置导尿管通畅，引出淡黄色尿液约150ml；腹腔引流管1根，引出淡红色血性液体约50ml。术后遵医嘱予禁食水、胃肠减压、抗感染、补液、营养支持等治疗。

术后第1天，患者神志清楚，精神尚可，体温37.2℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。造口开始有少量气体排出，黏膜颜色正常，周围皮肤无异常。胃肠减压管引出胃液约80ml，腹腔引流管引出淡红色液体约30ml，导尿管引出尿液约800ml。患者诉切口疼痛，VAS评分4分，遵医嘱予盐酸曲马多缓释片100mg口服后疼痛缓解，VAS评分2分。

术后第3天，患者肛门已排气，停止胃肠减压，开始进少量流质饮食，无腹胀、腹痛等不适。造口排出少量稀糊状粪便，量约50g，造口黏膜颜色正常，周围皮肤轻度发红，予造口护肤粉及皮肤保护膜涂抹后缓解。腹腔引流管引出液体约10ml，遵医嘱拔除腹腔引流管。

术后第5天，患者进食半流质饮食，造口排便次数增多，约4-5次/天，粪便呈稀