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结肠占位性病变的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，65岁，退休教师，因“反复便血伴排便习惯改变3月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。患者吸烟30年，每日约10支，已戒烟5年；偶有饮酒史，每月不超过2次，每次约50ml白酒。已婚，育有1子1女，子女均健康，家庭关系和睦，经济条件良好，能承担医疗费用。

（二）主诉与现病史

患者3月前无明显诱因出现便血，呈暗红色，与粪便混合，量不多，每日约5-10ml，无腹痛、腹胀，无里急后重感。当时未予重视，自行服用“止血药”（具体不详）后症状稍缓解。此后便血症状反复出现，伴排便习惯改变，由原来每日1次成形便变为每日2-3次稀便，偶有排便困难交替出现。1周前患者便血症状加重，每日便血约20-30ml，伴腹痛，呈阵发性隐痛，位于下腹部，无放射痛，同时出现乏力、食欲减退，体重较3月前下降约5kg。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“结肠占位性病变”收入我科。

（三）体格检查

入院查体：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP135/85mmHg，SpO?98%（自然状态下）。身高170-，体重62kg，体重x21.4kg/m2。神志清楚，精神萎靡，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约5次/分。肛门指检：肛门括约肌紧张度正常，直肠壁光滑，未触及肿块，指套退出时见暗红色血迹。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-3-10）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65.2%，红细胞计数3.2×1012/L，血红蛋白85g/L，血小板计数230×10?/L；血生化（2025-3-10）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质（钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯102mmol/L）正常；凝血功能（2025-3-10）：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.5g/L；肿瘤标志物（2025-3-10）：癌胚抗原（CEA）15.6ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），糖类抗原19-9（CA19-9）35U/ml（正常参考值0-37U/ml）。

2.影像学检查：腹部CT平扫+增强（2025-3-11）：结肠脾曲见一大小约4.5-×3.8-的软组织肿块，边界欠清，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期及延迟期强化程度增加，肿块向肠腔内突出，肠腔狭窄，周围脂肪间隙模糊，未见明显肿大淋巴结，肝脾胰腺未见明显异常，腹腔内无积液。

3.内镜检查：电子结肠镜检查（2025-3-12）：进镜至回盲部，肠道准备良好。结肠脾曲见一菜花样肿物，占据肠腔约2/3，表面黏膜充血、水肿、糜烂，质脆，触之易出血，取活检6块。余结肠黏膜未见明显异常。病理检查结果（2025-3-14）：（结肠脾曲）腺癌，中分化，浸润至黏膜下层。

4.其他检查：心电图（2025-3-10）：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片（2025-3-10）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（五）护理评估

1.生理功能评估：患者目前存在贫血（血红蛋白85g/L），表现为乏力、精神萎靡；排便习惯改变，每日2-3次稀便，伴便血；下腹部阵发性隐痛。营养状况中等，白蛋白32g/L，略低于正常，存在轻度营养不良风险。睡眠质量尚可，每日睡眠时间约6小时。自理能力评分（Barthelx）85分，属于轻度依赖，主要因乏力导致部分日常活动完成稍费力。

2.心理社会评估：患者得知自己患有结肠癌后，出现焦虑、恐惧情绪，担心手术效果及预后，表现为情绪低落、沉默寡言，对治疗