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结缔组织恶性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，56岁，因“发现左大腿外侧肿物3月余，进行性增大伴疼痛1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史及输血史，否认食物、药物过敏史。个人史：吸烟30年，每日约20支，未戒烟；饮酒20年，每日约半斤白酒，已戒酒5年。家族史：无恶性肿瘤及遗传性疾病史。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无意中发现左大腿外侧有一约“鸡蛋黄”大小肿物，质地较硬，无明显疼痛、瘙痒，边界尚清，活动度可，未予重视及诊治。此后肿物逐渐增大，1周前开始出现肿物处持续性胀痛，夜间明显，影响睡眠，行走时疼痛加重，休息后稍缓解。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行左大腿肿物超声检查提示：左大腿外侧肌层内可见一大小约6.5-×4.2-×3.8-的低回声团块，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，可见丰富血流信号。门诊以“左大腿肿物性质待查：恶性肿瘤可能”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍减退，睡眠差（每晚约4小时），大小便正常，体重近1个月下降约5kg。

（三）体格检查

T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：135/85mmHg，身高175-，体重62kg，BMI：20.2kg/m2。神志清楚，精神尚可，营养中等，发育正常，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。左大腿外侧可触及一大小约7.0-×4.5-×4.0-的肿物，质地硬，边界不清，形态不规则，活动度差，压痛明显，表面皮肤无红肿、破溃，皮温稍高于周围正常皮肤，肿物周围无静脉曲张。双侧下肢无水肿，双侧足背动脉搏动良好，感觉、运动正常。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：WBC6.8×10?/L，N65.2%，L28.5%，Hb125g/L，PLT230×10?/L。生化常规：ALT35U/L，AST28U/L，TBil12.5μmol/L，DBil3.8μmol/L，IBil8.7μmol/L，ALB38g/L，GLB32g/L，BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L，GLU5.6mmol/L，K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L。肿瘤标志物：CEA2.3ng/mL（正常参考值0-5ng/mL），AFP1.8ng/mL（正常参考值0-10ng/mL），CA19-912.5U/mL（正常参考值0-37U/mL），SCC1.2ng/mL（正常参考值0-1.5ng/mL）。凝血功能：PT11.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB3.2g/L。

2.影像学检查：左大腿肿物MRI平扫+增强：左大腿外侧gu外侧肌内可见一不规则形肿块，大小约6.8-×4.3-×4.1-，T1WI呈低信号，T2WI呈稍高信号，信号不均匀，增强扫描后病灶明显不均匀强化，可见条索状、结节状强化影，病灶边界不清，侵犯周围肌组织，邻近脂肪间隙模糊，未见明确骨侵犯及血管神经束受压移位。胸部CT平扫：双肺纹理清晰，未见明确结节、肿块影，双肺门及纵隔淋巴结未见肿大，心影大小形态正常，胸膜无增厚，胸腔无积液。腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。骨扫描：全身骨骼显像清晰，未见明确骨转移征象。

3.病理检查：入院后于2025年3月12日行左大腿肿物穿刺活检术，病理回报：（左大腿）梭形细胞肿瘤，结合免疫组化结果，符合恶性纤维组织细胞瘤。免疫组化：Vimentin（+），CD68（+），α-SMA（-），Desmin（-），S-100（-），CK（-），Ki-67x约30%。

（五）病情评估与诊断

根据患者的病史、体格检查、辅助检查及病理结果，目前诊断为：左大腿恶性纤维组织细胞瘤（Ⅱ期）。病情评估：患者肿瘤*局限于左大腿肌层，侵犯周围肌组织，但无远处转移及淋巴结转移，属于*局部x期。患者目前存在的主要问题包括：左大腿肿物处疼痛（NRS评分6分）、睡眠障碍、食欲减退、体重下降，以及对疾病的担忧和焦虑情绪。同时