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结缔组织继发恶性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，68岁，因“左大腿软组织肿块切除术后5年，右侧胸壁肿物伴疼痛2月余”于2025年3月10日入院。患者5年前因左大腿外侧无痛性肿块（约3-×4-）在当地医院行手术切除，术后病理提示“左大腿梭形细胞肉瘤，考虑恶性纤维组织细胞瘤”，术后未行放化疗，定期随访。2月前无明显诱因发现右侧胸壁出现一蚕豆大小肿物，伴*局部轻微胀痛，肿物逐渐增大至约5-×6-，疼痛加剧，夜间明显，影响睡眠，遂来我院就诊。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“缬沙坦氨氯地平片5mg/日”，血压控制尚可；糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史，无吸烟、饮酒史。

（二）入院时身体评估

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/85mmHg，身高158-，体重52kg，体重x20.8kg/m2。患者神志清楚，精神萎靡，面色略苍白，呈慢性病容，自动体位，查体合作。

2.皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，右侧胸壁可见一5-×6-大小肿物，位于右侧乳头外上方约3-处，质地硬，边界不清，活动度差，*局部皮肤温度略高，压痛明显，无红肿及破溃。左大腿手术瘢痕长约8-，愈合良好，无压痛及肿物复发。

3.淋巴结：双侧颈部、腋窝、腹gu沟淋巴结未触及肿大。

4.胸部：胸廓对称，右侧胸壁肿物处压痛明显，呼吸动度双侧对称，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

5.腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

6.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查评估

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65.2%，血红蛋白105g/L，红细胞压积32.5%，血小板计数230×10?/L；血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素12.5μmol/L，白蛋白32g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，空腹血糖7.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/mL，甲胎蛋白（AFP）1.8ng/mL，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.2ng/mL，神经元特异性烯醇化酶（NSE）12.5ng/mL。

2.影像学检查：胸部CT平扫+增强：右侧胸壁可见一5.2-×6.1-软组织肿块，边界不清，密度不均匀，增强扫描呈不均匀强化，邻近肋骨骨质可见破坏，双肺内未见明确转移灶，纵隔淋巴结无肿大；腹部彩超：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常；全身骨扫描：右侧第5肋骨*局部放射性浓聚，考虑骨转移可能；头颅MRI：未见明显异常。

3.病理检查：右侧胸壁肿物穿刺活检病理提示“梭形细胞恶性肿瘤，结合病史及免疫组化结果，符合恶性纤维组织细胞瘤转移”，免疫组化：Vimentin（+），SMA（-），Desmin（-），CD34（-），S-100（-），Ki-67x约40%。

（四）心理社会评估

患者得知病情复发并出现转移后，情绪低落，焦虑不安，对治疗缺乏信心，担心治疗效果及医疗费用。夜间因疼痛难以入睡，白天精神状态差，不愿与人交流。家属对患者病情较为担忧，积极寻求治疗方案，但对疾病相关知识了解较少，护理过程中存在一定的困惑。患者家庭经济条件一般，医保类型为城镇职工医保，可部分报销医疗费用，但长期治疗仍存在一定的经济压力。

（五）疼痛评估

采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉右侧胸壁肿物处疼痛评分为7分，夜间疼痛加剧时可达8分，疼痛性质为持续性胀痛，活动时疼痛加重，影响睡眠及日常活动。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与胸壁肿瘤压迫及骨转移有关。

2.焦虑：与病情复发转移、担心治疗效果及预后有关。

3.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、食欲下降有关。

4.睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑有关。

5.知识缺乏：与对疾病治疗、护理及康复知识不了解有关。

6.有皮肤完整性受损的风险：与肿瘤压迫*局部皮肤、营养不良有关。

7.潜在并发症：感染、病理性骨折、低血糖或高血糖等。

（二）护理目标

1.患者疼痛程度减轻，NRS评分控制在3分以下，睡眠质量改善。

2.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。

3.患者营养状况得到改善，白蛋白水平维持在35g/L以上，体重稳定或略有增加。

4.患者睡眠时长达到6-8小时/天，睡眠质量良好。

5.患