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结合齿护理个案报告

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，58岁，退休教师，因“双侧后牙咀嚼疼痛3月余，加重伴牙龈肿胀1周”于2025年3月10日就诊于我院口腔科门诊。患者自述3个月前无明显诱因出现双侧上颌磨牙区咀嚼时疼痛，起初疼痛较轻，可忍受，未予重视，自行服用“布洛芬”后疼痛可缓解。1周前疼痛明显加重，进食冷、热食物时疼痛加剧，且双侧上颌牙龈出现明显肿胀，刷牙时可见少量出血，影响正常进食及睡眠，遂来院就诊。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制稳定；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史，否认口腔手术史。个人史：喜食甜食及辛辣刺激性食物，每日刷牙2次，每次约1分钟，未使用牙线及牙缝刷，口腔卫生习惯较差。家族史：无特殊遗传病史。

（二）临床检查与诊断

1.口腔检查：口腔卫生状况差，软垢x（DI）Ⅲ度，牙石x（CI）Ⅱ度，双侧上颌牙龈红肿，探诊出血x（BOP）阳性，探诊深度（PD）3-5mm，附着丧失（AL）1-2mm。双侧上颌第一磨牙（16、26）牙合面可见中龋洞，呈黑褐色，探诊敏感，叩诊（±），冷热诊（++），牙髓活力测试（牙髓电活力计读数16、18，正常参考值20-80），提示牙髓充血；16牙颊侧牙龈可见一约0.5-×0.5-大小脓肿，触痛明显，无波动感。下颌牙列未见明显龋坏及牙龈异常，咬合关系正常，张口度约3.5-，张口型正常。

2.辅助检查：口腔X线片示：16、26牙合面牙体组织密度降低，龋坏达牙本质浅层，根尖周未见明显低密度影；双侧上颌牙槽骨轻度水平吸收，吸收程度约为根长的1/4。血常规检查：白细胞计数（WBC）7.5×10?/L，中性粒细胞比例（NEUT%）65%，红细胞计数（RBC）4.5×1012/L，血红蛋白（Hb）130g/L，血小板计数（PLT）200×10?/L，各项指标均在正常范围内。血压测量：145/85mmHg，血压控制良好。

3.诊断：根据患者的临床表现、口腔检查及辅助检查结果，明确诊断为：（1）双侧上颌第一磨牙中龋伴牙髓充血；（2）慢性牙龈炎（双侧上颌）；（3）16牙颊侧牙龈脓肿。

（三）护理评估

1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）对患者疼痛程度进行评估，患者主诉疼痛评分为7分（0分为无痛，10分为最剧烈疼痛），疼痛主要集中在双侧上颌磨牙区，进食时加重，影响睡眠。

2.口腔卫生评估：患者口腔卫生习惯较差，软垢、牙石堆积明显，牙龈红肿出血，未掌握正确的刷牙方法及口腔清洁工具的使用，口腔自洁能力不足。

3.营养与睡眠评估：患者因咀嚼疼痛影响进食，每日进食量较平时减少约1/3，以流质及半流质食物为主；夜间因疼痛频繁醒来，睡眠质量差，每日睡眠时间约4-5小时。

4.心理状态评估：患者因疼痛及进食困难感到焦虑不安，担心病情加重影响生活质量，对治疗效果存在一定的担忧，情绪较为低落。

5.疾病认知评估：患者对龋齿、牙龈炎的病因、发展及预防知识了解甚少，未认识到口腔卫生的重要性，缺乏自我护理能力。

二、护理计划与目标

（一）护理原则

以患者为中心，围绕缓解疼痛、控制感染、改善口腔卫生、促进疾病康复为核心，实施全面、系统的护理干预。同时，注重患者的心理护理及健康指导，提高患者的疾病认知水平和自我护理能力，预防疾病复发。

（二）护理目标

1.短期目标（1周内）：（1）患者疼痛明显缓解，NRS评分降至3分以下；（2）16牙颊侧牙龈脓肿消退，牙龈红肿减轻，BOP阴性；（3）患者掌握正确的刷牙方法，能正确使用牙线；（4）患者进食量恢复正常，睡眠质量改善，每日睡眠时间达6-7小时；（5）患者焦虑情绪缓解，对治疗充满信心。

2.长期目标（1个月内）：（1）患者16、26牙龋坏得到有效治疗，牙髓充血症状消失，牙齿功能恢复正常；（2）牙龈炎症完全消退，PD≤3mm，AL无进一步发展；（3）患者养成良好的口腔卫生习惯，每日刷牙不少于2次，每次3分钟，坚持使用牙线及牙缝刷；（4）患者掌握龋齿、牙龈炎的预防知识，能自觉维护口腔健康；（5）血压控制稳定，无护理并发症发生。

（三）护理重点

1.疼痛管理：密切观察患者疼痛变化，遵医嘱给予镇痛药物，采取有效的疼痛缓解措施。

2.感染控制：做好口腔清洁护理，协助医生进行脓肿切开引流及*局部上药，遵医嘱给予抗生素治疗。

3.口腔卫生指导：对患者进行系统的口腔卫生宣教，教会患者正确的刷牙方法及口腔清洁工具的使用。

4.心理护理：加强与患者的沟通交流，给予心理支持，缓解患者的焦虑情绪。

5.健康指导：向患者普及龋齿、牙龈炎的病因、治疗及预防知识，提高患者的自我保健意识。

三、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理干预

1.疼痛监测：每日