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结核性大咯血的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，68岁，因“反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴咯血3小时”于2025年3月12日15:00急诊入院。患者10余年前确诊“继发性肺结核”，规律抗结核治疗1年半后自行停药，此后未定期复查。近5年来反复出现咳嗽、咳痰，多为白色黏痰，偶有痰中带血，未系统治疗。3小时前无明显诱因出现剧烈咳嗽，随后咯出鲜红色血液，量约300ml，伴胸闷、气促，无胸痛、发热、盗汗，家属紧急送至我院急诊。急诊予“垂体后叶素6Uivst”后咯血稍缓解，为进一步诊治收入呼吸内科重症监护病房（RICU）。

（二）入院时评估

1.生命体征评估：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸26次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度（SpO?）90%（鼻导管吸氧5L/min）。患者神志清楚，急性病容，端坐呼吸，口唇轻度发绀，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，未见蜘蛛痣及肝掌。

2.呼吸系统评估：胸廓对称，双侧呼吸动度不一致，右侧减弱；双肺叩诊呈清音，右肺下叶可闻及大量湿啰音，左肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。咳嗽剧烈，呈刺激性，咯血量约50ml/h，为鲜红色血液，混有少量白色黏痰，无食物残渣。

3.循环系统评估：心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。外周静脉充盈可，无颈静脉怒张，双下肢无水肿。毛细血管充盈时间约2秒。

4.神经系统评估：意识清楚，精神紧张，烦躁不安，问答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

5.其他系统评估：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。肾区无叩痛，双下肢无水肿。

（三）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞百分比72%，淋巴细胞百分比20%，红细胞计数3.2×1012/L，血红蛋白95g/L，血小板计数150×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.1，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，纤维蛋白原（FIB）2.5g/L，D-二聚体0.3mg/L。肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）45U/L，谷草转氨酶（AST）40U/L，总胆红素（TBIL）15μmol/L，直接胆红素（DBIL）5μmol/L，血尿素氮（BUN）6.5mmol/L，血肌酐（Cr）85μmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.1mmol/L。血糖5.8mmol/L。结核抗体阳性，结核菌素试验（PPD）强阳性（硬结直径20mm，伴水疱）。痰涂片抗酸杆菌阳性（3+）。

2.影像学检查：胸部CT（2025年3月12日急诊）示：右肺下叶可见大片状高密度影，内见空气支气管征，伴多发空洞形成，最大空洞直径约3-，洞壁欠光滑，周围可见条索状、斑片状模糊影；右肺门纵隔淋巴结稍肿大；左侧肺野未见明显异常密度影；心影大小形态正常，主动脉壁可见钙化影；双侧胸腔未见积液。

3.心电图检查：窦性心动过速，心率110次/分，ST-T段未见明显异常。

4.动脉血气分析（鼻导管吸氧5L/min）：pH7.38，动脉血氧分压（PaO?）65mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO?）35mmHg，碳酸氢根（HCO??）22mmol/L，剩余碱（BE）-1mmol/L。

（四）疾病诊断与分型

根据患者病史、症状、体征及辅助检查结果，入院诊断为：1.继发性肺结核（复治）涂阳右肺下叶活动期；2.结核性大咯血（失血性休克前期）；3.Ⅱ型呼吸衰竭。

依据咯血程度分级，患者24小时内咯血量已达450ml，属于大咯血（大咯血定义为一次咯血量＞100ml或24小时咯血量＞500ml），目前处于失血性休克前期，病情危急。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.有窒息的危险：与大量咯血、患者咳嗽反射减弱、精神紧张导致血液堵塞气道有关。

2.体液不足的危险：与大量咯血导致有效循环血量减少有关。

3.气体交换受损：与咯血导致气道堵塞、肺组织病变（肺结核空洞、感染）有关。

4.焦虑与恐惧：与突然发生大咯血、担心病情预后有关。

5.知识缺乏：与对肺结核疾病x、大咯血诱因及自我护理方法不了解有关。

6.有感染加重的危险：与肺结核活动期、机体抵抗力下降、气道分泌物潴留有关。

7.潜在并发症：失血性休克、肺不张、气胸、窒息后脑损伤。

（二）护理目标

1.短期目标（入院24小时内）：（1）患者咯血得到有效控制，24小时咯血量＜100ml；（2）气道保持通畅，无窒息发生，SpO?维持在95%以上；（3）生命体征平稳，血压维持在100/60mmHg以上，脉搏＜100次/分，呼吸