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结核性肺不张的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，68岁，因“反复咳嗽、咳痰3月余，加重伴胸闷、气促1周”于2025年7月12日入院。患者3个月前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性干咳，偶有白色黏痰，量约5-10ml/日，无咯血、胸痛，无午后低热、盗汗、乏力等症状，自行服用“止咳糖浆”后症状无明显缓解。1周前患者咳嗽、咳痰症状加重，痰液变为黄色脓性，量增至20-30ml/日，同时出现活动后胸闷、气促，休息后可稍缓解，夜间能平卧，无憋醒。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行胸部CT检查提示“右肺上叶尖段支气管狭窄伴肺不张，右肺上叶可见斑片状高密度影，考虑结核可能”，门诊以“右肺不张原因待查：结核？”收入我科。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。既往有“高血压”病史10年，最高血压160/90mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认药物及食物过敏史；吸烟40年，每日约20支，未戒烟；少量饮酒史30年，每日约50ml白酒，已戒酒5年。

（二）入院时评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/82mmHg，血氧饱和度95%（自然空气下）。

2.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

3.胸部查体：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，右肺上叶语颤减弱，叩诊呈浊音，左肺语颤正常，叩诊呈清音。右肺上叶呼吸音减弱，可闻及少量湿性啰音，左肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞百分比65.2%，淋巴细胞百分比28.5%，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L。血沉35mm/h（正常参考值0-20mm/h）。C反应蛋白12mg/L（正常参考值0-10mg/L）。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。结核抗体试验阳性，结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）：A孔28SFCs/2.5×10?PBMC，B孔32SFCs/2.5×10?PBMC（均大于6SFCs/2.5×10?PBMC，提示结核感染）。痰涂片抗酸杆菌检查：连续3次痰涂片，其中1次找到抗酸杆菌（+）。痰培养结果待回报。

2.影像学检查：胸部CT（2025年7月12日门诊）：右肺上叶尖段支气管管腔狭窄，管腔内可见软组织密度影，相应肺组织呈大片状高密度影，肺纹理消失，体积缩小，提示右肺上叶尖段肺不张；右肺上叶可见散在斑片状、条索状高密度影，部分病灶内可见小空洞形成；纵隔内未见明显肿大淋巴结；双侧胸腔内无积液。

3.肺功能检查：用力肺活量（FVC）3.2L（占预计值85%），第一秒用力呼气容积（FEV?）2.5L（占预计值80%），FEV?/FVC78%，最大通气量（MVV）80L/min（占预计值75%），提示轻度阻塞性通气功能障碍。

4.支气管镜检查：于2025年7月15日在*局部麻醉下行支气管镜检查，镜下见右肺上叶尖段支气管开口黏膜充血、水肿，管腔内可见较多脓性分泌物及灰白色干酪样物质堵塞，管腔狭窄约70%，予生理盐水反复灌洗，清除分泌物及干酪样物质后，钳取少量黏膜组织送病理检查。支气管肺泡灌洗液（BALF）送检：抗酸杆菌涂片（+），结核分枝杆菌核酸检测（PCR）阳性。病理检查结果：（右肺上叶尖段支气管黏膜）慢性炎症，可见干酪样坏死及朗汉斯巨细胞，符合结核性病变。

（四）疾病诊断与病情分析

根据患者临床表现、辅助检查及支气管镜检查结果，目前明确诊断为：1.继发性肺结核（涂阳，复治？）右肺上叶，合并右肺上叶尖段肺不张；2.高血压2级（很高危组）。

病情分析：患者为老年男性，有长期吸烟史，免疫力相对较低，是结核病的易感人群。此次因咳嗽、咳痰加重伴胸闷气促入院，胸部CT提示右肺上叶尖段支气管狭窄伴肺不张，支气管镜检查发现支气管腔内有脓性分泌物及干酪样物质堵塞，病理检查见干酪样坏死及朗汉斯巨细胞，结合痰涂片抗酸杆菌阳性、T-SPOT.TB阳性等结果，结核性肺不张诊断明确。肺不张主要因支气管腔内被干酪样物质、脓